药品目录（也称为“承保药品清单”）列出了您的 D 部分计划所承保的处方药。它还会注明某些药品是否存在相关规定或限制，例如事前授权、阶梯疗法或用量限制。该清单是在医生和药剂师的协助下制定的，符合 Medicare & Medicaid 服务中心（CMS）规定的要求。对保险范围规则或限额有疑问吗？

点击此处，了解更多信息。

当然。Providence Medicare Advantage 计划可能会在年度内对我们承保的药品清单进行修改。大多数修改发生在每年的年初（1 月 1 日），但年内也可能修改。例如，我们可能：

• 添加新药（包括美国食品药品监督管理局（FDA）新批准的药品）
• 因安全问题、疗效不足或药品被撤市而停用相关药物 
• 将药品调整至不同的费用分摊等级（此规定不适用于非处方药或特殊药品。）
• 添加或删除承保规则，例如预先授权、阶梯疗法或数量限制（更多详情，请参阅您的《会员手册》/《承保范围说明》）。 
• 用仿制药或生物类似药替代品牌药

对涵盖药品清单的大部分修改都必须获得 Medicare 和 Medicaid 服务中心（CMS）的批准。如需获取最新信息，请致电客户服务部 1-800-603-2340（TTY 711）。营业时间为上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间），10 月 1 日至 3 月 31 日期间每周 7 天营业，4 月 1 日至 9 月 30 日期间则为周一至周五营业。

如果我们将某些药品从承保药品清单中移除，或增加限制（例如事前授权、数量限制和/或阶梯疗法），我们将向您发送通知。在大多数情况下，我们会至少提前 30 天通知您。不过，在某些情况下，您可能会稍后收到通知：

• 如果某款药品因安全原因被召回，我们将立即将其从涵盖药品清单中移除。我们将尽快通知正在服用该药物的会员。
• 如果某款仿制药上市，我们将将其添加到报销药品清单中，同时将原研药从清单中移除。我们将尽快通知正在服用该药物的会员。
  

Providence Medicare Advantage Plan 在全国范围内拥有超过 34,000 家参与药房供您使用。

您可以查看您的供应商和药房目录，访问我们的 在线目录 ，或致电客户服务部，以最方便的方式为您选择。您还可以在 10 月 1 日至 3 月 31 日周一至周日和 4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）致电 503-574-8000 或 800-603-2340 -2340 (TTY 711) 联系客户服务部索取修改后的网络内药房清单。

注意：福利医疗保险优势计划与药房签订的合同等于或超过您所在地区的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的药房准入要求。

Providence Medicare Advantage 计划在全国范围内拥有超过 34000 家合作药房，供您使用。通常情况下，只有在无法使用网络内药房时，我们才会报销在网络外药房配药的费用。

在非网络药房配药之前，请致电客户服务部，确认附近是否有网络药房。非网络药房的处方药通常限领 30 天的用量。

以下是在某些情况下，我们会报销在网络外药房配的处方药费用。

在以下情况下，我们可能会报销在网络外药房配的处方药费用：

• 您在服务区域外旅行时，用完了、丢失了或需要一种 D 部分承保的药品
• 您无法在服务区域内的网络药房及时获得承保药品（例如，没有 24 小时营业的网络药房）
• 某款纳入报销范围的药品在可就近前往的网络药房或邮购药房中通常没有库存（例如，分销范围有限的专科药品）
• 网络邮购药房无法在您的承保药品用完之前为您送货
• 您从网络外的、设在医疗机构内的药房（例如急诊科、门诊手术室或诊所内的药房）领取了药品

如果您因上述原因在网络外药房购药，您可能需要在购药时支付全额费用，而非仅支付自付额。随后，您可以通过°提交申请°并附上详细收据，向我们申请报销我们应承担的那部分费用。

请注意：网络外的药房收费可能比网络内的药房高，因此您可能需要支付更多费用。在这些经批准的情况下，您为承保药物支付的任何费用都将计入您的最高自付费用限额。

Providence Medicare Advantage 计划提供指定检测用品，可通过任何参与该网络°的药房获取。

• 传统血糖仪及耗材：°首选产品为Accu-Chek Guide（罗氏公司生产）和Freestyle（雅培公司生产）。
• 连续血糖监测仪（CGM）及相关耗材：°CGM 的报销需经事先授权。首选的持续葡萄糖监测仪（CGM）是 Dexcom 和 Freestyle Libre（需配合接收器/读数仪使用）。

非首选检测耗材需经事先授权方可获得报销。糖尿病检测用品的费用由您的 B 福利承担。请参考您的福利摘要，了解详情。