| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,500 每个日历年 | $1,500 每个日历年 |
| 诊断和预防性护理* | You pay 0% | You pay 20% |
| 简单摘取 * | You pay 50% | You pay 60% |
| 基本补牙 | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
计划详情
Providence Dental Enhanced
概览
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每月保费 |
$53.50 |
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医疗免赔额 |
$50 网络内 |
有关这些福利的重要说明
以下是您在满足日历年免赔额后为网络内和网络外服务支付的金额。
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*适用限制和除外责任。有关承保牙科服务的完整清单，请参阅您的承保范围说明。我们鼓励会员使用网络内的牙科医疗服务提供商。网络外牙医的收费可能超过 Providence Medicare Advantage 计划允许的金额。
请注意：您必须在Medicare B部分保费之外，每月为这些福利支付额外保费。 此外虽然您可以去任何牙医处就诊，但我们的网络内医疗服务提供者已同意接受他们所提供服务的合同费率。 这意味着，如果您在网络内医疗服务提供者处就诊，分担费用会更低。
波特兰都会区 — 俄勒哥州克拉卡马斯、摩特诺玛、华盛顿和扬希尔县
Prime + Rx (HMO)，Bridge + Rx (HMO-POS)，Extra + Rx (HMO) 和 Choice + Rx (HMO-POS)
华盛顿州各县 — 华盛顿州斯诺霍米什、斯波坎、沃拉沃拉、本顿和富兰克林县
Cottonwood + Rx (HMO-POS) 和 Pine + Rx (HMO)
俄勒冈州西部和华盛顿州西南部 — 俄勒冈州哥伦比亚、雷恩、马里昂和波尔克县，华盛顿州克拉克县
Timber + Rx (HMO)，Bridge + Rx (HMO-POS)，Choice + Rx (HMO-POS) 和 Extra + Rx (HMO)
俄勒冈州中部 — 俄勒冈州克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊和慧勒县
Timber + Rx (HMO)，Bridge + Rx (HMO-POS)，Choice + Rx (HMO-POS) 和 Extra + Rx (HMO)
俄勒哥州本顿和林县
Extra + Rx (HMO)
加利福尼亚州橙县
Sycamore + Rx（HMO）
Dual Plus (HMO D-SNP) 可在俄勒冈州克拉克马斯、摩特诺玛和华盛顿县提供
仅限医学/无处方 — 俄勒冈州克拉卡马斯、摩特诺玛、华盛顿、扬希尔、哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，华盛顿州克拉克、本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县
Focus Medical (HMO) 可在俄勒冈州克拉卡马斯、摩特诺玛、华盛顿、扬希尔、哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，以及华盛顿州克拉克县提供
Reverence (HMO-POS) 可在俄勒冈州克拉卡马斯、摩特诺玛、华盛顿、扬希尔、哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，以及华盛顿州克拉克、本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县提供
网络外/非缔约服务提供者没有义务治疗计划成员，但在紧急情况下除外。请拨打我们的客户服务电话，或查看您的“承保范围说明书”以了解更多信息，包括适用于网络外服务的成本分摊。
您必须继续支付Medicare B部分保费。