| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,500 매년 | $1,500 매년 |
| 진단 및 예방 치료* | You pay 0% | You pay 20% |
| 간단한 추출* | You pay 50% | You pay 60% |
| 기본 충전재 | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
계획 세부 정보
Providence Dental 강화
개요
|
월 보험료 |
$53.50 |
|
의료 공제액 |
$50 네트워크 내 |
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
아래에는 연도 공제액을 충족한 후 네트워크 내 및 네트워크 외 서비스에 대해 지불해야 하는 금액이 나와 있습니다.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*제한 및 제외 사항이 적용됩니다. 보장되는 치과 서비스의 전체 목록은 보장 범위 증명서를 참조하십시오. 회원은 가맹 치과 서비스 제공자를 이용할 것을 권장합니다. 비가맹 치과 의사는 Providence Medicare Advantage 플랜에서 허용하는 금액을 초과하여 요금을 부과할 수 있습니다.
참고: Medicare Part B 보험료 이외에 이러한 혜택에 대해 매월 추가 보험료를 지불해야 합니다. 또한 모든 치과 의사의 진료를 받을 수 있지만, 네트워크 내 서비스 제공자는 제공되는 서비스에 대한 계약 요금을 수락하는 데 동의했습니다. 즉, 네트워크 내 서비스 제공자로부터 진료를 받을 경우 공유 비용이 낮아집니다.
포틀랜드 메트로 - 오레곤의 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 야밀 카운티
Prime + Rx(HMO), Bridge + Rx(HMO-POS), Extra + Rx(HMO) 및 Choice + Rx(HMO-POS)
워싱턴 카운티 - 워싱턴의 스노호미쉬, 스포칸, 월라 월라, 벤톤, 프랭클린 카운티
코튼우드 + Rx(HMO-POS) 및 소나무 + Rx(HMO)
Western OR & SW WA - 콜롬비아, 레인, 마리온, 오레곤의 폴크 카운티, 워싱턴의 클락 카운티
목재 + Rx(HMO), 브리지 + Rx(HMO-POS), 선택 + Rx(HMO-POS) 및 추가 + Rx(HMO)
중앙 수술실 - 오레곤의 Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson 및 Wheeler 카운티
목재 + Rx(HMO), 브리지 + Rx(HMO-POS), 선택 + Rx(HMO-POS) 및 추가 + Rx(HMO)
오레곤의 벤톤 및 린 카운티
추가 + Rx(HMO)
캘리포니아 오렌지 카운티
Sycamore + Rx (HMO)
Dual Plus(HMO D-SNP)는 오레곤의 클라카마스, 멀트노마 및 워싱턴 카운티에서 사용할 수 있습니다
의료 전용/처방전 없음 - 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 야밀, 콜롬비아, 크룩, 디슈투트, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 오레곤 및 클라크의 휠러 카운티, 벤톤, 프랭클린, 스노호미쉬, 스포칸, 워싱턴의 월라 월라 카운티
Focus Medical(HMO)은 오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴주 야밀, 콜롬비아, 크룩, 디슈투츠, 후드리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 휠러 카운티 및 워싱턴주 클락 카운티에서 제공됩니다
Reverence(HMO-POS)는 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 야밀, 콜롬비아, 크룩, 디슈투츠, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 휠러 카운티, 오레곤 및 워싱턴의 클라크, 벤톤, 프랭클린, 스노호미쉬, 스포칸, 월라 월라 카운티에서 제공됩니다
비상 상황을 제외하고 네트워크 외부/계약되지 않은 공급자는 플랜 회원을 치료할 의무가 없습니다. 네트워크에 연결되지 않은 서비스에 적용되는 비용 공유를 포함하여 자세한 내용은 고객 서비스 번호로 전화하거나 보장 증명서를 참조하십시오.
Medicare Part B 보험료를 계속 지불해야 합니다.