회원 양식

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 접근 요청:

• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 영어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 아랍어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 중국어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 러시아어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 소말리아어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 스페인어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보(PHI) 접근 양식 - 베트남어(PDF)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 변경:

• 기록 변경 양식 - 영어(PDF)
• 기록 변경 양식 - 아랍어(PDF)
• 기록 변경 양식 - 중국어(PDF)
• 기록 변경 양식 - 러시아어(PDF) 
• 기록 변경 양식 - 소말리아어(PDF) 
• 기록 변경 양식 - 스페인어(PDF) 
• 기록 변경 양식 - 베트남어(PDF)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 접근 제한:

• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 영어(PDF)
• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 아랍어(PDF) 
• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 중국어(PDF)
• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 러시아어(PDF)
• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 소말리아어(PDF)
• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 스페인어(PDF)
• 기록에 대한 접근 제한 양식 - 베트남어(PDF)

의료 서비스 보험(Providence Health Assurance)이 다음의 가입자를 위해 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용:

• 가입자 승인 양식 - 영어(PDF)
• 가입자 승입 양식 - 아랍어(PDF)(곧 출시 예정)
• 가입자 승입 양식 - 중국어(PDF)(곧 출시 예정)
• 가입자 승입 양식 - 러시아어(PDF)(곧 출시 예정)
• 가입자 승입 양식 - 소말리아어(PDF)(곧 출시 예정)
• 가입자 승입 양식 - 스페인어(PDF)(곧 출시 예정)
• 가입자 승입 양식 - 베트남어(PDF)(곧 출시 예정)

기밀 소통 요청 위험:

귀하의 주소로 통신을 받으면 위험할 수 있다고 생각되는 경우, 귀하는 기밀 통신을 요청할 권리가 있습니다. ID 카드에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

공개에 대한 고려:

귀하는 Providence Health Assurance에서 제공하는 귀하의 건강 정보에 대한 특정 공개 목록을 요청할 권리가 있습니다. ID 카드에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.