Formularios para miembros

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  • Formularios de autorización y privacidad de miembros

    Solicite acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:




    Realice cambios en sus registros de su plan de salud para miembros de:

    Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

    Permita que Providence Health Assurance comparta su información médica protegida con un tercero para miembros de:




    Solicitud de comunicación confidencial por situación de riesgo:


    Si cree que recibir comunicaciones en su dirección podría ponerle en peligro, tiene derecho a solicitar una comunicación confidencial. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.



    Contabilización de las divulgaciones:


    Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.