Política médica, política de reembolso, política farmacéutica e información del proveedor

Providence Health Plan, Providence Health Assurance y socios de Providence Health Plan

Seleccione un tema a continuación para consultar las políticas u obtener más información:

Listas y formularios de fax de autorización previa, servicios no cubiertos y equipo médico duradero (DME) y suministros
Las siguientes listas están destinadas a proporcionar orientación con respecto a la cobertura de los servicios médicos y no son exhaustivas. Pueden aplicarse exclusiones adicionales en función de los beneficios y las condiciones del contrato.
Consulte la sección “Políticas farmacéuticas” a continuación para obtener información sobre los medicamentos que requieren autorización.

Sitios de proveedores para solicitudes de autorización previa y criterios delegados
A partir del 1 de julio de 2024, Carelon Medical Benefits Management puede solicitar información clínica adicional para las solicitudes de autorización previa de radiología. Si se solicita, los proveedores deberán presentar documentación del historial médico del paciente para demostrar que los servicios son clínicamente adecuados.

Para preguntas generales o sobre los criterios, llame al 503-574-7500. Se pueden revelar a miembros y médicos, previa solicitud datos provenientes de InterQual, Level of Care Utilization (LOCUS), Child and Adolescent Level of Care Utilization System (CALOCUS), Child and Adolescent Service Intensity Instrument (CASII) y American Society of Addiction Medicine (ASAM).

Requisitos generales de autorización previa
"Debido a problemas recientes de programación relacionados con la pandemia de COVID-19, los proveedores y afiliados pueden llamar al equipo de autorización previa al 503-574-6400 y solicitar una extensión de la autorización previa aprobada si no se han prestado los servicios. La elegibilidad y los beneficios en el momento del servicio siguen siendo válidos. Muchas gracias".

A partir del 1.º de marzo de 2023, American Imaging Management/AIM Specialty Health y Beacon Health Options cambiaron sus nombres a Carelon. AIM pasó a llamarse Carelon Medical Benefits Management y Beacon Health Options pasó a llamarse Carelon Behavioral Health. Si tiene alguna pregunta sobre este cambio, llame al 800-878-4445 o haga clic aquí para obtener más información.

Formulario de fax autorización previa para servicios médicos
- Formulario de fax de autorización previa
- Formulario de fax de autorización previa para trasplante
***A partir del 1.º de enero de 2024, Yamhill Community Care Organization (YCCO) asumirá internamente todos los aspectos de la gestión de la atención, la gestión de la utilización y las actividades del sistema de quejas. Estos servicios se contratan actualmente a PH Tech y a los socios de Providence Plan.

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de YCCO llamando al 503-488-2800 o de forma gratuita al 855-722-8205.***

Formulario de fax de autorización previa para farmacia
- Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos
Formularios de fax de autorización previa para salud conductual

Para los nuevos afiliados, las autorizaciones serán retenidas hasta que se pueda verificar la elegibilidad del afiliado.
Formulario de consulta de edición clínica
- Formulario de consulta de edición clínica, versión para fax
Instrucciones del formulario de consulta de edición clínica

**Antes de enviar un formulario de consulta de edición clínica, revise todas las políticas de pago aplicables y las ediciones del director médico.

Los proveedores participantes pueden rellenar este formulario.
1. Rellene por completo el cuadro “Información del remitente” que se encuentra en la parte superior del formulario.
2. Incluya lo siguiente según se indica en el formulario:
  - Notas de historia clínica para la fecha de servicio que respaldan todos los procedimientos.
  - Carta explicativa para la consulta
  - Marque la casilla para identificar qué edición se está apelando. Si la edición que desea no aparece en la lista, introduzca el código de edición en el cuadro en blanco.
  - Preste mucha atención al número de fax que figura encima del código de edición correspondiente para garantizar que el formulario se envíe al área correcta.
Los proveedores no participantes que estén disputando una edición clínica deben enviar información al equipo de asistencia para reclamaciones, fax n.º 503-574-8146

Lista de códigos de autorización previa de diagnóstico por imágenes de alta complejidad de eviCore
Avisos y políticas de codificación
Avisos de políticas de codificación, facturación y pago
Políticas de codificación, facturación y pago
Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso
Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso
Políticas médicas de la empresa
**NOTA ESPECIAL**

Comité de Política Médica: Revisión de proveedores externos

El Comité de Políticas Médicas de PHP/PHA busca ampliar nuestro grupo de proveedores externos que actúan como expertos en materia clínica (SME) a través del desarrollo de políticas y los procesos de revisión anual. Estamos buscando la participación de proveedores de diversas especialidades clínicas que revisarán y proporcionarán comentarios sobre nuestras políticas médicas. Las especialidades de la política médica incluyen (entre otras) el tratamiento del dolor, la salud conductual, la endocrinología, la genética, la ortopedia, la neurología, la urología, la cardiología, la oncología y la cirugía general. A continuación se incluye una lista completa de políticas médicas.

POLÍTICAS MÉDICAS DE LA EMPRESA

Especialidad/Categoría

Alergia/inmunología
- Pruebas de alergia
Audiología
Bariatría
- Cirugía bariátrica
Salud conductual / Psiquiatría
Cardiología
Medicina complementaria y alternativa
- Tratamientos de medicina complementaria y alternativa (CAM)
Definiciones y manuales
- Definición de investigación
- Definición de necesidad médica
Cirugía dental/oral
Equipos médicos duraderos
Servicios de emergencia
- Transporte en ambulancia
Endocrinología
- Tecnología avanzada para el tratamiento de la diabetes
Oftalmología y otorrinolaringología
- Evacuación automatizada de la glándula de Meibomio
- Dilatación con balón de los senos paranasales o las trompas de Eustaquio
Gastroenterología
Cirugía general
Genética
Enfermedades infecciosas
- Pruebas de COVID-19
- Perfiles virales respiratorios
Tecnologías en fase de investigación
- Tecnologías nuevas y emergentes y otros servicios no cubiertos
Pruebas de laboratorio
Nefrología
- Aféresis terapéutica
Neurología/neurocirugía
Obstetricia y ginecología
Oncología/hematología
Oftalmología
- Ojo: reticulación de colágeno corneal
Ortopedia
Tratamiento del dolor
Medicina física
- Quiropraxia
- Fisioterapia ambulatoria
Cirugía plástica
Podología
- Pautas para el tratamiento de los pies
Neumología
- Termoplastia bronquial
Investigación
- Ensayos clínicos
Medicina del sueño
Trasplantes de órganos sólidos
- Trasplante de órganos
Cirugía de la columna vertebral (neurocirugía / cirugía ortopédica)
Urología
- Tratamientos de la hiperplasia prostática benigna
- Tratamientos de la incontinencia urinaria
Cirugía vascular
- Várices
Cuidado de heridas
Por orden alfabético
Políticas médicas de Medicare
**NOTA ESPECIAL**

Comité de Política Médica: revisión del proveedor externo - Políticas médicas de Medicare

El Comité de Política Médica de PHP/PHA busca ampliar nuestro grupo de proveedores externos, en particular aquellos con experiencia en la atención clínica de pacientes ancianos o discapacitados, para servir como expertos en materia clínica (SME) a través del desarrollo de políticas y los procesos de revisión anual. Fomentamos la participación de proveedores de diversas especialidades clínicas que revisarán y proporcionarán comentarios sobre nuestras políticas médicas de Medicare Advantage. Las especialidades incluyen (entre otras) el tratamiento del dolor, la salud conductual, la endocrinología, la genética, la ortopedia, la neurología, la urología, la cardiología, la oncología y la cirugía general. A continuación se incluye una lista completa de políticas médicas de Medicare Advantage.

POLÍTICAS MÉDICAS DE MEDICARE

Especialidad/Categoría

Alergia/inmunología
- Pruebas de alergia
Audiología
- Audífonos osteointegrados
- Prueba de función vestibular
Bariatría
- Cirugía bariátrica
Salud conductual / Psiquiatría
Cardiología
Medicina complementaria y alternativa
- Tratamientos de medicina complementaria y alternativa (CAM)
Definiciones y manuales
- Definición de médicamente razonable y necesario (necesidad médica)
- Desarrollo y aplicación de la política médica de Medicare de PHA
Cirugía dental/oral
Equipos médicos duraderos
Servicios de emergencia
- Transporte en ambulancia
Endocrinología
- Tecnología avanzada para el tratamiento de la diabetes
Oftalmología y otorrinolaringología
- Evacuación automatizada de la glándula de Meibomio
- Dilatación con balón de los senos paranasales o las trompas de Eustaquio
Gastroenterología
Cirugía general
Genética
Enfermedades infecciosas
- Pruebas de COVID-19
- Perfiles virales respiratorios
Tecnologías nuevas y emergentes
- Tecnologías nuevas y emergentes y otros servicios no cubiertos
Pruebas de laboratorio
Nefrología
- Aféresis terapéutica
Neurología/neurocirugía
Obstetricia y ginecología
- Tratamiento del síndrome de congestión pélvica
- Pruebas de rotura prematura de membranas (PROM)
Oncología/hematología
Ortopedia
Tratamiento del dolor
Medicina física
- Quiropraxia
Cirugía plástica
Podología
- Pautas para el tratamiento de los pies
Neumología
- Termoplastia bronquial
Investigación
- Ensayos clínicos, estudios y registros
Medicina del sueño
Trasplantes de órganos sólidos
- Trasplante de órganos
Cirugía de la columna vertebral (neurocirugía / cirugía ortopédica)
Urología
- Tratamientos de la incontinencia urinaria
Cirugía vascular
- Várices
Cuidado de heridas
Por orden alfabético
Encuesta de satisfacción del proveedor

Encuesta de satisfacción del proveedor

En Providence nos preocupamos por la experiencia de nuestros proveedores. Haga clic en el siguiente enlace para contarnos sobre su experiencia como proveedor trabajando con Providence Health Plan. Aguardamos sus comentarios.

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Servicios de certificación

Servicios de certificación de Providence

Políticas y procedimientos de servicios de certificación
Políticas de reembolso

POLÍTICAS DE REEMBOLSO

+ Estructura de pago del Centro de Cirugía Ambulatoria (ASC)

+ Servicios de clínica de maternidad

+ Suministros y servicios rutinarios de los centros

+ Servicios prestados bajo otro responsable

+ Reingresos hospitalarios

+ Estado en observación

+ Atención según el plan

+ Eventos adversos evitables

+ Metodologías de reembolso y tarifas con todo incluido

+ Sistemas quirúrgicos robotizados

+ Transferencias entre hospitales

Para preguntas relacionadas con las políticas de reembolso, escriba a nuestro equipo de Políticas de Reembolso de PHP a PHPReimbursementPolicy@providence.org
Políticas farmacéuticas
Herramienta de búsqueda de medicamentos cubiertos - Haga clic[AQUÍ] -para todo tipo de negocios

Se requiere el código nacional de medicamento (NDC) para el reembolso de reclamaciones médicas a partir del 1.º de noviembre de 2023

Providence Health Plan (PHP) requiere que los proveedores envíen los códigos nacionales de medicamentos (NDC) para las reclamaciones de medicamentos de los proveedores y las reclamaciones de centros hospitalarios ambulatorios para su reembolso.
- Política de reembolso de farmacias para Reembolso de medicamentos: Ambulatorio y Hospitalizado revisados y aprobados por el ORPTC en junio de 2024.
Los números del Código Nacional de Medicamentos (NDC) son el identificador estándar de la industria para los medicamentos y proporcionan total transparencia a los medicamentos administrados. El número de NDC identifica el fabricante, el nombre del fármaco, la dosis, la concentración, el tamaño del envase y la cantidad.

A efectos de esta política, se requerirá un número de NDC válido, una unidad de medida de NDC y unidades de NDC dispensadas para el medicamento administrado para el reembolso de reclamaciones de medicamentos profesionales en un Formulario de reclamación de seguro médico 1500 (también denominado CMS-1500), la transacción profesional 837, un Formulario de reclamación UB-04 o la transacción de centro 837i.

Más miembros elegibles para el programa Copay Maximizer

El 1.º de enero de 2024, Providence Health Plan amplía la oportunidad de participar en el programa HelpScript Copay Maximizer a todos los afiliados totalmente asegurados de Oregón que no sean de HSA. Este programa optimiza el uso de la asistencia de pago del fabricante en medicamentos especializados.
- Captura el máximo beneficio de las tarjetas de copago del fabricante
- Reduce la responsabilidad de pago de los afiliados a $0
- Hasta un 10 a 15 % de descuento en el costo de medicamentos especializados del patrocinador del plan
A medida que los grupos totalmente asegurados renueven sus planes de PHP, el grupo será elegible para el programa HelpScript. Para los grupos que renuevan el 1.º de enero de 2024, los afiliados que tomen medicamentos especializados que cumplen los requisitos para cupones de copago del fabricante recibirán cartas el 10 de diciembre de 2024.

Autorización previa de medicamentos cubiertos

A continuación encontrará listas de medicamentos con sus correspondientes criterios de necesidad médica para la cobertura. Seleccione la lista de medicamentos en función del plan médico de su paciente (por ejemplo, comercial, Medicaid, Medicare). Puede utilizar el siguiente formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos para solicitar la autorización de un medicamento.

Tenga en cuenta que la presencia de medicamentos en estas listas no indica que el medicamento en cuestión esté cubierto por el plan médico o de medicamentos recetados de su paciente. Puede verificar la cobertura de medicamentos accediendo a la lista de medicamentos aprobados para su paciente en la página de recursos farmacéuticos de Providence Health Plan.

Excepciones a la lista de medicamentos aprobados: Puede ocurrir que recete un medicamento que no figure en la lista de medicamentos aprobados para su paciente. Puede considerar recetar un medicamento alternativo que sí figure en la lista para su paciente; sin embargo, también puede solicitar una excepción para el medicamento que desee recetar utilizando el siguiente formulario de autorización previa de medicamentos.

Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos
- Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos
- Formulario de solicitud de dosis máxima permitida comercial de opioides
Herramienta de búsqueda de medicamentos con beneficios médicos - Haga clic[AQUÍ] -Para todos los tipos de negocio

Medicare Parte B
Programa de medicamentos biosimilares preferidos

Providence Health Plan (PHP) implementó una estrategia de medicamentos biosimilares preferidos aprobados para la lista de medicamentos cubiertos a partir del 1.º de julio de 2021. Utilice la herramienta de búsqueda de medicamentos de beneficios médicos anterior para encontrar fácilmente los biosimilares preferentes.

Centro de tratamiento (SOC) de terapia de infusión

Providence Health Plan (PHP) requiere la autorización previa del centro de tratamiento para los medicamentos enumerados a continuación cuando se administran en un centro hospitalario no aprobado. Puede ser necesaria una autorización previa por separado para el medicamento. Consulte el enlace de la Política de SOC privado de terapia de infusión a continuación.
- Política de SOC de terapia de infusión: vigente a partir del 1.º de enero de 2024
- Política de SOC de terapia de infusión: vigente a partir del 1.º de octubre de 2024
- Formulario de solicitud de autorización previa del centro de atención
Contratación del centro de atención para terapia de infusión:
- Lista de centros de tratamiento aprobados
- Lista de códigos de medicamentos del SOC de servicios de infusión ambulatoria 2024, en vigor desde el 1.º de febrero de 2024
- Lista de códigos de medicamentos del SOC de servicios de infusión ambulatoria 2025, en vigor desde el 1.º de enero de 2025
Medicamentos especializados enviados desde farmacias especializadas directamente a proveedores y centros
- Fármacos especializados enviados desde farmacias especializadas directamente a proveedores y centros: política operativa
- Preguntas frecuentes sobre bolsas blancas_Oregon House Bill 4012 - Preguntas frecuentes
Política de exclusión de medicamentos autoadministrados

Definición de medicamentos autoadministrados: medicamentos que se han identificado como médicamente adecuados para su administración por parte de un paciente o cuidador, con total seguridad y de forma eficaz, sin supervisión médica.

Ciertos medicamentos considerados generalmente autoadministrados por el paciente o su cuidador están excluidos de la cobertura bajo el beneficio médico sin autorización previa.
- Política de exclusión de medicamentos autoadministrados: privado y Medicaid
- Medicare Parte B: consulte la Política de medicamentos autoadministrados (SAD) de Noridian Healthcare Solutions: https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
- Lista de exclusión de medicamentos autoadministrados: aplicable a todas las líneas de negocio
Recursos y directrices sobre opioides
- PHP ha creado una lista de enlaces diseñados para capacitar a los proveedores para que tomen decisiones fundamentadas al iniciar la terapia con opioides, así como para proporcionar apoyo cuando se indique la reducción gradual.
- Recursos y directrices sobre opioides
Rehabilitación ambulatoria
NUEVO 1.6.2024

Anuncio especial: Nos complace anunciar que Providence Health Plan, siendo fieles a nosotros mismos en nuestro lema “Conóceme, Cuídame, Facilita mi camino”, ha tomado la decisión de facilitar el camino a nuestros miembros de 18 años o menos, eliminando determinados códigos de diagnóstico pediátricos de la revisión de autorización previa a través de eviCore para la rehabilitación ambulatoria.

Consulte los códigos de diagnóstico pediátrico excluidos para obtener una lista completa

Expansión de eviCore ASO

Tenga en cuenta que el grupo de planes de solo administración autofinanciada (ASO) requieren revisiones de necesidad médica de eviCore para la rehabilitación ambulatoria. Los proveedores deberán solicitar una revisión de la necesidad médica a través del servicio de salud eviCore. Encontrará más información a continuación

Tenga en cuenta que Providence seguirá exigiendo una solicitud a eviCore para todos los afiliados privados, totalmente asegurados e individuales.

Para obtener información adicional, incluidas las directrices clínicas de eviCore y una lista completa de servicios que requieren una revisión de la necesidad médica, visite: https://www.evicore.com/resources/healthplan/providence-health-plan o llame al departamento de Operaciones para Proveedores de Clientes de eviCore al (800) 646-0418 (Opción n. 4).

En vigor a partir del 1.º de enero de 2025:
- Marathon Coach
Los siguientes planes de ASO no requieren eviCore:
- Intel
Sesiones de formación del portal web eviCore
- Sesiones de formación del portal web de salud eviCore
Recursos de rehabilitación ambulatoria
- Información de rehabilitación ambulatoria de PHP
- Lista de códigos de rehabilitación ambulatoria de fisioterapia y terapia ocupacional (CPT) de PHP
Rehabilitación ambulatoria
NUEVO 1.6.2024

Anuncio especial: Nos complace anunciar que Providence Health Plan, siendo fieles a nosotros mismos en nuestro lema “Conóceme, Cuídame, Facilita mi camino”, ha tomado la decisión de facilitar el camino a nuestros miembros de 18 años o menos, eliminando códigos de diagnóstico pediátricos seleccionados de requerir revisión de autorización previa a través de eviCore para rehabilitación ambulatoria.

Consulte los códigos de diagnóstico pediátrico excluidos para obtener una lista completa

Expansión de eviCore ASO

Tenga en cuenta que el grupo de planes de solo administración autofinanciada (ASO) requieren revisiones de necesidad médica de eviCore para la rehabilitación ambulatoria. Los proveedores deberán solicitar una revisión de la necesidad médica a través del servicio de salud eviCore. Encontrará más información a continuación

Tenga en cuenta que Providence seguirá exigiendo una solicitud a eviCore para todos los afiliados privados, totalmente asegurados e individuales.

Para obtener información adicional, incluidas las directrices clínicas de eviCore y una lista completa de servicios que requieren una revisión de la necesidad médica, visite:

https://www.evicore.com/resources/healthplan/providence-health-plan o llame al departamento de Operaciones del Proveedor del Cliente de eviCore al (800) 646-0418 (Opción n.º 4).

En vigor a partir del 1.º de enero de 2024:
- PEBB
  
  Los siguientes planes de ASO no requieren eviCore:
- Intel
- Marathon Coach
Sesiones de formación del portal web eviCore
- Sesiones de formación del portal web de salud eviCore
Recursos de rehabilitación ambulatoria
- Información de rehabilitación ambulatoria de PHP
- Lista de códigos de rehabilitación ambulatoria de fisioterapia y terapia ocupacional (CPT) de PHP
Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)
Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)

1.º de marzo de 2024. La Oregon Health Authority (OHA) implementó un nuevo beneficio, necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN). Este beneficio brinda apoyos relacionados con el clima a determinados afiliados que cumplen con ciertos criterios. El proceso de PHA requiere que un afiliado, representante del afiliado, proveedor u organización comunitaria solicite este apoyo utilizando el siguiente formulario de solicitud de beneficios de HRSN.
Los apoyos relacionados con el clima son dispositivos y servicios que se proporcionan a un afiliado elegible con una autorización de HRSN para su uso en su propio domicilio o residencia principal no institucional y no grupal, y para quien dichos equipos y apoyos son clínicamente adecuados como parte de los servicios sanitarios de tratamiento o prevención.
Dispositivos relacionados con el clima clínicamente adecuados:
Acondicionadores de aire para personas cuya salud está en riesgo debido al calor considerable;

Calefactores para personas cuya salud corre más riesgo debido al frío considerable;

Dispositivos de filtración de aire y, en caso necesario, filtros de aire de repuesto para personas cuya salud está en riesgo debido a una calidad de aire comprometida;

Miniunidades de refrigeración según sea necesario para las personas para el almacenamiento de medicamentos; y

Fuentes de alimentación portátiles (PPS) para personas que necesitan acceso a equipos que dependen de la electricidad (por ejemplo, respiradores, equipos de diálisis, equipos intravenosos, elevadores de escalera, dispositivos de movilidad, dispositivos de comunicación, etc.) o que están en riesgo de cortes de energía por seguridad pública (PSPS) que puedan comprometer su capacidad para utilizar dispositivos médicamente necesarios.
Para recibir un dispositivo relacionado con el clima, los afiliados deben certificar su capacidad para utilizar los dispositivos con total seguridad para reducir el riesgo de lesiones o daños. El uso de los dispositivos con total seguridad requiere que el afiliado resida en una vivienda o “vehículo recreativo” no institucional, no grupal, que disponga de una fuente confiable de electricidad para el funcionamiento de un dispositivo, y que el afiliado o su representante pueda instalar el dispositivo de forma segura y legal en su lugar de residencia.
En caso de que no se cumplan las condiciones anteriores, es posible que no se autorice al afiliado elegible del HRSN para recibir el dispositivo relacionado con el clima.
Elegibilidad para apoyos relacionados con el clima para un afiliado a PHA HSO:
Para ser elegible para los apoyos relacionados con el clima, una persona debe cumplir todos los requisitos siguientes:
Inscribirse en la OHP a través de Health Share of Oregon-Providence

Formar parte de al menos una población cubierta por el HRSN

Cumplir al menos uno de los factores de riesgo clínico del dispositivo relacionado con el clima de la HRSN

Cumplir los criterios para el factor de riesgo social del dispositivo relacionado con el clima de la HRSN, que incluye cumplir con los requisitos de uso seguro del dispositivo o dispositivos y no estar recibiendo los mismos servicios o servicios sustancialmente similares de un programa local, estatal o federal financiado.
Poblaciones cubiertas por HRSN:
El afiliado debe integrar una de las siguientes poblaciones cubiertas por HRSN para ser elegible:
Adultos y jóvenes que reciben el alta de un hospital psiquiátrico

Adultos y jóvenes liberados de prisión
Personas involucradas en la protección de menores

Personas en transición al estado dual

Personas sin techo o en riesgo de perderlo

Si usted es afiliado, representante de un afiliado, proveedor de un afiliado u organización comunitaria y desea presentar una solicitud para el beneficio de HRSN, utilice el siguiente formulario y envíelo a Providence por correo electrónico a: HRSNBenefit@providence.org
Formulario de solicitud de beneficios de HRSN
Si tiene alguna pregunta, escríbanos a: HRSNBenefit@Providence.org
Ley sin sorpresas (No Surpises Act)

El reembolso a los proveedores y centros por servicios sujetos a la ley sin sorpresas se paga de acuerdo con el importe de pago elegible (QPA) según lo definido por la ley sin sorpresas. La metodología para calcular el QPA fue determinada por el Plan para ser coherente con los requisitos de la ley sin sorpresas. Si el proveedor o centro fuera de la red desea iniciar un período de negociación de 30 días hábiles, puede ponerse en contacto con ClearHealth a través de https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources claimsinquiry@clearhs.com o llamando al (866) 722-3773. La resolución independiente de disputas puede iniciarse dentro de los 4 días posteriores al final del período de negociación de 30 días.
Contáctenos

El equipo de políticas médicas de PHP solo se ocupa de las revisiones fundamentadas de las políticas médicas publicadas. Todas las consultas relativas a las políticas médicas de PHP o a nuevos dispositivos y tecnologías médicas pueden enviarse rellenando nuestro formulario en línea.

No envíe el formulario de comentarios de consulta de política médica para preguntas relacionadas con precios, beneficios, reclamaciones, declaraciones de EOB o problemas contractuales. El personal de política médica no puede responder ni reenviar estos problemas. Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente o con el departamento de relaciones con proveedores para obtener ayuda con lo anterior.

Si usted es afiliado, no utilice este formulario. Llame al servicio de atención al cliente.

Formulario de consulta de política médica

Puede ponerse en contacto con el departamento de relaciones con proveedores aquí: https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

Puede ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente al: 503-574-7500 o 800-878-4445 (TTY: 711); o en https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

Para preguntas relacionadas con los productos farmacéuticos, póngase en contacto con nuestro equipo de política farmacéutica de PHP en PHPRX@providence.org

Para preguntas relacionadas con las políticas de reembolso, póngase en contacto con nuestro equipo de políticas de reembolso de PHP en PHPReimbursementPolicy@providence.org

Política médica, política de reembolso, política farmacéutica e información del proveedor

Seleccione un tema a continuación para consultar las políticas u obtener más información:

Listas y formularios de fax de autorización previa, servicios no cubiertos y equipo médico duradero (DME) y suministros

Sitios de proveedores para solicitudes de autorización previa y criterios delegados

Requisitos generales de autorización previa

Formulario de fax autorización previa para servicios médicos

Formulario de fax de autorización previa para farmacia

Formularios de fax de autorización previa para salud conductual

Formulario de consulta de edición clínica

Lista de códigos de autorización previa de diagnóstico por imágenes de alta complejidad de eviCore

Avisos y políticas de codificación

Avisos de políticas de codificación, facturación y pago

Políticas de codificación, facturación y pago

Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso

Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso

Políticas médicas de la empresa

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Especialidad/Categoría

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Políticas de reembolso

Políticas farmacéuticas

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Se requiere el código nacional de medicamento (NDC) para el reembolso de reclamaciones médicas a partir del 1.º de noviembre de 2023

Más miembros elegibles para el programa Copay Maximizer

Autorización previa de medicamentos cubiertos

Herramienta de búsqueda de medicamentos con beneficios médicos - Haga clic[AQUÍ] -Para todos los tipos de negocio

Programa de medicamentos biosimilares preferidos

Centro de tratamiento (SOC) de terapia de infusión

Medicamentos especializados enviados desde farmacias especializadas directamente a proveedores y centros

Recursos y directrices sobre opioides

Rehabilitación ambulatoria

Rehabilitación ambulatoria

Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)

Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)

Ley sin sorpresas (No Surpises Act)

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