Правила медицинского и фармацевтического обслуживания, возмещения расходов, информация о медицинской организации

Providence Health Plan, Providence Health Assurance, партнёры Providence Health Plan

Выберите тему ниже, чтобы получить доступ к правилам или дополнительной информации:

Предварительное утверждение, непокрываемые услуги, списки медицинского оборудования длительного пользования, материалов, формы для факса
Информация по покрытию медицинских услуг приведена в следующих перечнях. Они не носят исчерпывающий характер – в зависимости от прав на медицинскую помощь и условий договора могут применяться дополнительные исключения.
- Перечень предварительных утверждений
- Как использовать список предварительных разрешений
- Перечень услуг без покрытия и с ограниченным покрытием
- Как использовать перечень непокрываемых услуг
- Перечень медицинского оборудования длительного пользования
- Как использовать перечень медицинского оборудования длительного пользования

Информацию о лекарственных средствах, требующих утверждения, см. ниже в разделе «Правила фармацевтического обслуживания».

Сайты поставщиков для запросов предварительного утверждения и делегированных критериев
Начиная с 1 июля 2024 г., Carelon Medical Benefits Management может запрашивать дополнительные клинические сведения для запросов на предварительное утверждение рентгенологических исследований. По запросу специалисты должны предоставить документацию из медицинской карты пациента, чтобы продемонстрировать клиническую пригодность услуг.

По общим вопросам или вопросам, касающимся критериев, обращайтесь по телефону 503-574-7500. По запросу участникам и практикующим специалистам могут быть предоставлены данные по критериям InterQual, уровню обслуживания (LOCUS), уровню обслуживания для детей и подростков (CALOCUS), инструменту интенсивности обслуживания детей и подростков (CASII), критериям Американского общества аддиктивной медицины (ASAM).

Общие требования к предварительному утверждению
1 марта 2023 года компания American Imaging Management/AIM Specialty Health и Beacon Health Options изменила свое название на Carelon. AIM переходит в Carelon Medical Benefits Management, а Beacon Health Options — в Carelon Behavioral Health. При возникновении вопросов относительно этого изменения позвоните по телефону 800-878-4445 или нажмите здесь, чтобы получить более подробную информацию.

Форма для предварительного утверждения медицинской помощи (для отправки по факсу)
- Форма для предварительного утверждения (для отправки по факсу)
- Форма для предварительного утверждения трансплантации (для отправки по факсу)
***С 1 января 2024 года организация Yamhill Community Care (YCCO) будет самостоятельно контролировать все аспекты медицинского обслуживания, объём страхового покрытия и работу системы подачи жалоб. В настоящее время эти услуги осуществляются по контракту компанией PH Tech и партнерами Providence Plan.

При возникновении вопросов обращайтесь в службу поддержки YCCO по телефону 503-488-2800 или по бесплатной линии 855-722-8205.***

Форма для предварительного утверждения фармацевтической помощи (для отправки по факсу)
- Форма для предварительного утверждения использования лекарственного препарата
Формы для предварительного утверждения помощи, связанной с психическим здоровьем (для отправки по факсу)

Утверждения для новых участников программы оформляются после подтверждения их прав.
Доступ к амбулаторному хирургическому центру — свидетельство врача
- Доступ к амбулаторному хирургическому центру — бланк свидетельства врача
Форма запроса на редактирование клинических данных
- Форма запроса на редактирование клинических данных (версия для отправки по факсу)
Указания к форме запроса на редактирование клинических данных

**Перед отправкой формы запроса на редактирование клинических данных проверьте все действующие правила оплаты и изменения, внесенные главным врачом.

Данную форму могут заполнять участвующие в программе медицинские учреждения.
1. Заполните поле «Информация об отправителе» в верхней части формы.
2. Включите следующую информацию (как указано в форме):
  - График по датам обслуживания для всех процедур.
  - Письмо с пояснениями
  - Поставьте отметку, чтобы указать запрашиваемое изменение. Если запрашиваемое изменение отсутствует в списке, введите соответствующий код в пустое поле.
  - Обратите внимание на номер факса, указанный над соответствующим кодом изменения, чтобы обеспечить отправку формы по адресу.
Не участвующие в программе медицинские учреждения, которые оспаривают редактирование клинических данных, должны отправить информацию в службу обработки претензий по факсу 503-574-8146

Список кодов предварительного утверждения eviCore High Tech Imaging
Политики кодирования
Политики выставления счетов, оплаты и кодирования
Уведомления о правилах выставления счетов, оплаты и кодирования

Обратите внимание, что с 01.07.2025 г. все обновления политики кодирования будут публиковаться в Уведомлении для специалистов и поставщиков услуг по политике предоставления медицинских и фармацевтических услуг и политике возмещения, чтобы все обновления были доступны в одном централизованном списке
Уведомления о политиках медицинского обслуживания, возмещения, кодирования и фармацевтического обслуживания
Уведомления о политиках медицинского обслуживания, возмещения, кодирования и фармацевтического обслуживания
Медицинские политики компании
**СПЕЦИАЛЬНОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ**

Комитет по медицинской политике: Проверка внешними специалистами

Комитет по медицинской политике PHP/PHA стремится расширить группу внешних специалистов и поставщиков услуг, выступающих в качестве клинических экспертов (SME) в процессе разработки и ежегодного пересмотра медицинских политик. Мы приглашаем поставщиков различных клинических специальностей к участию в пересмотре и предоставлении обратной связи по нашим медицинским политикам. Медицинские специальности включают, помимо прочего, следующее: лечение боли, поведенческое здоровье, эндокринология, генетика, ортопедия, неврология, урология, кардиология, онкология и общая хирургия. Ниже приведён полный перечень медицинских политик.

Обновленные рекомендации по клинической практике для партнеров Providence Health Plan

Приведённые ниже клинические рекомендации предоставлены Health Share of Oregon и предназначены для того, чтобы помочь врачам и другим медицинским специалистов быть в курсе стандартов медицинской помощи, применяемых Health Share в нашем регионе.

Эти рекомендации пересматриваются и утверждаются Клиническим консультативным советом Health Share каждые два года.

Рекомендации предназначены для руководства при оказании помощи группам пациентов, однако медицинские специалисты должны учитывать индивидуальные потребности каждого пациента при их применении.

Просим ознакомиться с рекомендациями и применять их в соответствующих случаях.

Health Share of Oregon | Рекомендации по клинической практике

МЕДИЦИНСКИЕ ПОЛИТИКИ КОМПАНИИ

Специализация/категория

Аллергия/иммунология
- Подкожная аллерген-специфическая иммунотерапия (SCIT)
- Тест на аллергию
Аудиология
Бариатрия
- Бариатрическая хирургия
Поведенческое здоровье/психиатрия
Кардиология
Нетрадиционная и альтернативная медицина
- Лечение с применением нетрадиционной и альтернативной медицины
Определения и руководства
- Определение экспериментальных технологий
- Определение медицинской необходимости
Челюстно-лицевая хирургия, хирургическая стоматология
Дерматология
- Доброкачественные поражения кожи
Медицинское оборудование длительного пользования
Экстренная помощь
- Транспорт скорой помощи
Эндокринология
- Усовершенствованный метод контроля диабета
Оториноларингология
- Автоматизированное извлечение содержимого мейбомиевых желез
- Баллонное расширение пазух или евстахиевых труб
Гастроэнтерология
Общая хирургия
Генетика
Инфекционные заболевания
- Тестирование на COVID-19
- Панели для выявления респираторных вирусов
Экспериментальные технологии
- Новые и развивающиеся технологии и прочие непокрываемые услуги
Лабораторные исследования
Нефрология
- Аферез (терапевтический аферез)
Неврология/нейрохирургия
Акушерство и гинекология
Онкология/гематология
Офтальмология
- Кросслинкинг коллагена роговицы
Ортопедия
Купирование боли
Пластическая хирургия
Подиатрия
- Рекомендации по уходу за стопами
Пульмонология
- Бронхиальная термопластика
Исследования
- Клинические испытания
Место оказания медицинской помощи
- Стационарное хирургическое отделение
- Амбулаторное хирургическое отделение
Сомнология
Трансплантаты цельных органов
- Трансплантация органа
Хирургия позвоночника (нейрохирургия / ортопедическая хирургия)
Урология
- Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы
- Лечение нарушений мочеиспускания
Сосудистая хирургия
- Варикозное расширение вен
Уход за ранами
По алфавиту
Медицинские политики Medicare
**СПЕЦИАЛЬНОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ**

Комитет по медицинской политике: Проверка внешними специалистами — медицинские политики Medicare

Комитет по медицинской политике PHP/PHA планирует расширить группу внешних поставщиков услуг, в частности специалистов с опытом клинического ведения пожилых пациентов или пациентов с инвалидностью, для привлечения их в качестве клинических экспертов (SME) в процессе разработки и ежегодного пересмотра политик. Мы приглашаем к участию специалистов различных клинических специальностей, которые будут проводить проверку и предоставлять обратную связь по нашим медицинским политикам Medicare Advantage. Специализации, помимо прочего, включают следующее: лечение боли, поведенческое здоровье, эндокринология, генетика, ортопедия, неврология, урология, кардиология, онкология и общая хирургия. Ниже приведен полный список медицинских политик Medicare Advantage.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОЛИТИКИ MEDICARE

Специализация/категория

Аллергия/иммунология
- Подкожная аллерген-специфическая иммунотерапия (SCIT)
- Тест на аллергию
Аудиология
Бариатрия
- Бариатрическая хирургия
Поведенческое здоровье/психиатрия
Кардиология
Нетрадиционная и альтернативная медицина
- Лечение с применением нетрадиционной и альтернативной медицины
Определения и руководства
- Определение медицинской целесообразности и необходимости (медицинская необходимость)
- Разработка и применение медицинской политики PHA Medicare Advantage
Челюстно-лицевая хирургия, хирургическая стоматология
Дерматология
- Доброкачественные поражения кожи
Медицинское оборудование длительного пользования
Экстренная помощь
- Транспорт скорой помощи
Эндокринология
- Усовершенствованный метод контроля диабета
Оториноларингология
- Автоматизированное извлечение содержимого мейбомиевых желез
- Баллонное расширение пазух или евстахиевых труб
Гастроэнтерология
Общая хирургия
Генетика
Инфекционные заболевания
- Тестирование на COVID-19
- Панели для выявления респираторных вирусов
Лабораторные исследования
Новые и развивающиеся технологии
- Новые и развивающиеся технологии и прочие непокрываемые услуги
Нефрология
- Аферез (терапевтический аферез)
- Ренальная денервация при неконтролируемой артериальной гипертензии
Неврология/нейрохирургия
- Фокусированная ультразвуковая хирургия под контролем магнитно-резонансной томографии
- Поверхностная электромиография (sEMG)
Онкология/гематология
Ортопедия
Купирование боли
Пластическая хирургия
Подиатрия
- Рекомендации по уходу за стопами
Пульмонология
- Бронхиальная термопластика
Исследования
- Клинические испытания, исследования и регистры
Место оказания медицинской помощи
- Стационарное хирургическое отделение
Сомнология
Трансплантаты цельных органов
- Трансплантация органа
Хирургия позвоночника (нейрохирургия / ортопедическая хирургия)
Урология
- Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы
- Лечение нарушений мочеиспускания
Сосудистая хирургия
- Варикозное расширение вен
Уход за ранами
В алфавитном порядке
Опрос удовлетворённости специалистов

Опрос удовлетворённости специалистов

Для компании Providence важно, чтобы специалисты были довольны своей работой. Перейдите по ссылке ниже, чтобы оставить отзыв о вашем опыте работы с Providence Health Plan. Будем рады получить информацию от вас.

Спасибо!

Начать опрос
Услуги по аттестации

Услуги по аттестации, предлагаемые компанией Providence

Правила предоставления услуг по аттестации
Правила возмещения расходов

ПРАВИЛА ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ

Медицинские услуги

+ Услуги скорой помощи

+ Структура оплаты услуг амбулаторного хирургического центра (ASC)
+ Анестезиологические услуги

+ Надлежащее использование модификатора -90 и транзитного выставления счетов

+ Сопутствующие услуги и связанные страховые требования

+ Услуги родильного дома

+ Услуги интенсивной терапии

+ Валидация группы, связанной с диагнозом (DRG)

+ Аренда и приобретение медицинского оборудования длительного пользования

+ Услуги оценки и ведения пациентов в отделении неотложной помощи

+ Стандартные расходные материалы и услуги учреждения

+ Выставление счетов за общие услуги

+ Проверка обоснованности высоких начислений

+ Характерные услуги

+ Уровень тяжести состояния при госпитализации

+ Проверка госпитализации и продолжительности пребывания в стационаре

+ Повторные госпитализации

+ Интраокулярные линзы (IOL)

+ Locum Tenens или взаимное выставление счетов

+ Возмещение Medicare по HCPCS G2211

+ Наблюдение

+ Амбулаторные услуги больницы, оказанные до госпитализации

+ Уход по плану

+ Предотвратимые нежелательные явления
+ Профилактические услуги

+ Обоснованные практики выставления счетов

+ Роботизированные хирургические системы

+ Перемещение между больницами

+ Объем лицензии, объем практики и квалификация специалиста

+ Анализ мочи на наркотические вещества

+ Венепункция

По вопросам, связанным с политикой возмещения расходов на медицинские услуги, обращайтесь к специалистам команды PHP по политике возмещения по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

Политики возмещения расходов на фармацевтическое обслуживание

+ Проверка обоснованности высоких затрат на лекарственные препараты
+ Выставление счетов и возмещение расходов медицинские препараты: профессиональные и учрежденческие услуги

По вопросам, связанным с политикой возмещения расходов на фармацевтическое обслуживание, обращайтесь к специалистам команды PHP по политике фармацевтического обслуживания по адресу PHPPharmacySpecialtyTeam@providence.org
Политика фармацевтического обслуживания и ресурсы по льготам на медицинские препараты
Пособия на медицинские препараты
Инструменты поиска лекарственных препаратов, покрываемых в рамках медицинских пособий
Как использовать эти ресурсы:
1. Выберите соответствующий перечень лекарственных препаратов в зависимости от плана медицинского страхования пациента (например, коммерческие планы, Medicaid, Medicare).
2. Ознакомьтесь с соответствующими критериями медицинской необходимости для получения покрытия.
Важные примечания
- Наличие или отсутствие лекарственного препарата в этих списках не гарантирует его покрытие в рамках льгот пациента на медицинское обслуживание или рецептурные препараты.
- Чтобы подтвердить покрытие, перейдите к форме пациента на странице ресурсов Providence Health Plan в области фармацевтического обслуживания.
Программа предпочтительных биоэквивалентных препаратов

1 июля 2021 г. компания Providence Health Plan (PHP) внедрила перечень предпочтительных биоэквивалентных лекарственных средств медицинского назначения. Используйте приведенные выше инструменты поиска лекарственных препаратов, покрываемых в рамках пособий на медицинское обслуживание, чтобы легко найти предпочтительные биоэквивалентные препараты.

Бланк запроса предварительного разрешения на лекарственный препарат
Пожалуйста, используйте приведенные ниже бланк запроса предварительного разрешения, чтобы подать запрос на одобрение лекарственного препарата.
- Бланк предварительного разрешения на лекарственный препарат
- Бланк запроса на максимально допустимую дозу опиоидов по коммерческим планам
Предварительное разрешение и перечни лекарственных препаратов для поэтапного лечения по Medicare, часть B
Место проведения инфузионной терапии

Providence Health Plan (PHP) требует предварительного разрешения медицинского учреждения для перечисленных ниже препаратов, если они выдаются в неутвержденных больничных учреждениях. Для препарата может потребоваться отдельное предварительное разрешение. См. ссылку ниже на Политику SOC по инфузионной терапии в рамках коммерческих планов.
- Политика SOC по инфузионной терапии
- Бланк запроса предварительного разрешения медицинского учреждения
Заключение контрактов с учреждениями, предоставляющими услуги инфузионной терапии
Специализированные препараты, поставляемые из аптек медицинским организациям и учреждениям («white bagging»)
- Специализированные препараты, поставляемые из аптек медицинским организациям и учреждениям — операционная политика
- White Bagging FAQ_Oregon House Bill 4012 — часто задаваемые вопросы
Политика исключения препаратов для самостоятельного применения

Определение препаратов, принимаемых самостоятельно — препараты, которые были признаны подходящими с медицинской точки зрения для безопасного и эффективного приема пациентом или подачи лицом, обеспечивающим уход, без надзора медицинского специалиста.

Некоторые лекарственные препараты, которые пациент обычно принимает самостоятельно или под наблюдением обеспечивающего уход лица, исключаются из страхового покрытия, если не было получено предварительное разрешение.
- Политика исключения препаратов для самостоятельного применения — коммерческие планы и Medicaid
- Medicare, часть B — см. Политику компании Noridian Healthcare Solutions в отношении препаратов, принимаемых самостоятельно: https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
Больше участников получают право на участие в программе Copay Maximizer

С 1 января 2024 года Providence Health Plan Powered by Collective Health расширяет программу HelpScript Copay Maximizer для всех полностью застрахованных участников в штате Орегон, не имеющих HSA. Данная программа оптимизирует использование помощи производителей по доплате за специализированные препараты.
- Позволяет максимально эффективно использовать преимущества карт доплаты от производителей
- Снижает размер доплаты участника до $0
- Снижает затраты спонсора плана на специализированные препараты на 10-15%
По мере продления полностью застрахованными группами своих планов PHP группа получает право на участие в программе HelpScript. В группах с продлением с 01.01.2024 г. участникам, принимающим специализированные препараты, которые соответствуют условиям получения купонов производителя на доплату, будут направлены письма 10 декабря 2024 года.

Ресурсы и рекомендации по опиоидным препаратам
- Компания PHP разработала список ссылок, призванный помочь специалистам принимать основанные на доказательной медицине решения в случае начала терапии опиоидами, а также оказывать поддержку при необходимости постепенного снижения дозировки.
- Ресурсы и рекомендации по опиоидным препаратам
Амбулаторная реабилитация
С 01.09.2025 г, специалистам по альтернативным видам ухода больше не требуется подавать в eviCore запросы на получение предварительного разрешения при выставлении счетов по любым кодам, указанным в списке кодов eviCore PA.

С 15 июня 2025 г. участники коммерческих планов полного страхования Providence Health Plan могут столкнуться с различиями в количестве посещений, первоначально одобренных EviCore. Ранее при первоначальном запросе обычно одобрялось двенадцать (12) посещений. Количество посещений для полностью застрахованных участников может варьироваться в зависимости от состояния конкретного пациента, степени тяжести и сложности случая, а также реакции на проведенное лечение.

Для участников коммерческих планов Providence Health Plan с самостоятельным финансированием на данный момент изменений не предусмотрено. В большинстве случаев при первоначальном запросе будет предоставлено двенадцать (12) посещений.

Это изменение не повлияет на текущий порядок обработки запросов в соответствии с WA RCW 48.43.016, приведенный ниже.

В соответствии с WA RCW 48.43.016 пациенты в Вашингтоне с коммерческими и индивидуальными планами страхования не требуют проверки медицинских показаний для посещения с целью первоначальной оценки и ведения, а также для макс. шести (6) последующих посещений в рамках одного эпизода лечения.

После посещения с целью первоначальной оценки и ведения и шести (6) последующих посещений специалисты должны подать запрос на проверку медицинской необходимости в EviCore для любого последующего лечения.

Дополнительные материалы по программе можно найти на сайте для Providence Health Plan с ресурсами для специалистов EviCore: Ресурсы Providence Health Plan | EviCore by Evernorth.

Дополнительные ресурсы по клинической программе можно найти в руководствах EviCore по скелетно-мышечной терапии: Скелетно-мышечная система: терапия | EviCore by Evernorth, и клинические рабочие таблицы EviCore по скелетно-мышечной терапии: Скелетно-мышечная система: клинические рабочие таблицы по методам терапии | EviCore by Evernorth.

1.06.2024 г. Специальное объявление: Мы рады сообщить о том, что следуя принципу «Знаем, заботимся, упрощаем», в Providence Health Plan принято решение упростить обслуживание для наших участников в возрасте до 18 лет – теперь амбулаторная реабилитация по некоторым кодам детских диагнозов не требует предварительного утверждения через eviCore.

Полный список исключенных кодов диагностики для детей см. в разделе

Для следующих планов ASO оценка eviCore не требуется:
- Intel
Обучающие сессии на веб-портале eviCore
- Обучающие сессии на веб-портале eviCore Healthcare
Ресурсы по амбулаторной реабилитации
- Информация PHP по амбулаторной реабилитации
- Список кодов процедур амбулаторной реабилитации PHP
Аспекты равенства в сфере здравоохранения
Аспекты равенства в сфере здравоохранения

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют равенство в здравоохранении как состояние, при котором каждый человек имеет равные и справедливые возможности достичь максимально возможного уровня здоровья. Для достижения справедливости в здравоохранении необходимо учитывать различия и социальные детерминанты в сфере здоровья. Различие в состоянии здоровья — это более высокий уровень заболеваемости среди определенных групп населения по сравнению с другими. Различия в состоянии здоровья связаны с социальными детерминантами здоровья — немедицинскими факторами, влияющими на результаты лечение, такими как условия, в которых люди рождаются, растут, работают, живут, стареют, а также более широкий спектр сил и систем, формирующих условия повседневной жизни. Социальные детерминанты здоровья включают неравный доступ к медицинской помощи, отсутствие образования, бедность, предрассудки и расизм.

Управление по охране здоровья меньшинств Министерства здравоохранения и социальных служб США выделяет особые области, где отмечаются различия в состоянии здоровья в зависимости от расы и этнической принадлежности. Providence Health Plan (PHP) регулярно анализирует эти области возможностей, чтобы определить, можно ли внести изменения в наши политики медицинского или фармацевтического обслуживания для поддержки участников в достижении ими максимально возможного уровня здоровья. После рассмотрения PHP создает форму Рекомендации по покрытию (CORE), в которой указаны группы, затронутые различием в состоянии здоровья, исследовательские данные по этому различию и рекомендации профессиональных организаций. Рекомендации PHP по равенству в здравоохранении (Health Equity CORE) регулярно обновляются и представлены ниже:

Области различий
Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)
Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)

01.03.2024 Служба здравоохранения штата Орегон (OHA) внедрила новое пособие на социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN). Это пособие даёт возможность некоторым участникам программы, которые отвечают определённым критериям, получать поддержку, связанную с климатом. Для этого участник программы, его представитель, медицинское учреждение или общественная организация должны сделать запрос на HRSN, используя приведённую ниже форму.
Климатическая поддержка – это связанные с климатом устройства и услуги, которые предоставляются лицу, имеющему право на HRSN, для использование в своём доме или в основной неведомственной, необщественной резиденции. Оборудование и поддержка для такого лица должны быть составной частью лечения или профилактики.
Клинически подходящие устройства кондиционирования:
кондиционеры для людей, здоровье которых подвергается риску в условиях высоких температур;

обогреватели для людей, здоровье которых подвергается риску в условиях низких температур;

устройства фильтрации воздуха и, при необходимости, запасные воздушные фильтры для людей, здоровье которых подвергается риску в условиях загрязнения воздуха;

компактные холодильники для хранения лекарственных препаратов;

переносные источники питания для людей, которым необходим доступ к электрооборудованию (например, аппараты ИВЛ, аппараты гемодиализа, внутривенное оборудование, подъёмники для кресел, системы обеспечения мобильности, устройства связи и т.п.), или при наличии риска отключения от общей электросети, что может поставить под угрозу способность использования необходимых медицинских устройств.
Чтобы получить устройства кондиционирования, участники программы должны подтвердить свою способность безопасно использовать такие устройства с минимальным риском травмирования или нанесения ущерба. Безопасное использование устройств предполагает, что участник проживает в неведомственном, необщественном доме или кемпер-фургоне, где имеется надёжный источник электроэнергии для эксплуатации устройства, и что участник программы или его представитель могут безопасно и законно установить устройство в месте своего проживания.
В случае, если вышеуказанные условия не могут быть выполнены, участник программы, имеющий право на HRSN, может не быть уполномочен на получение устройства кондиционирования.
Право участника программы PHA HSO на получение климатической поддержки
Для получения климатической поддержки необходимо соответствие следующим требованиям:
регистрация в OHP через Health Share of Oregon-Providence;

принадлежность по меньшей мере к одной группе людей, имеющих право на HRSN;

наличие по меньшей мере одного фактора риска, в связи с которым использование устройства кондиционирования является социальной потребностью, связанной со здоровьем;

соответствие критериям риска, которые включают соблюдение требований по безопасной эксплуатации устройств, и не использование тех же или аналогичных услуг, финансируемых местной, региональной или федеральной программой.
Группы людей, имеющих право на HRSN
Чтобы иметь право на помощь в обеспечении социальных потребностей, связанных со здоровьем (HRSN), участник программы должен принадлежать к одной из следующих групп:
Взрослые и подростки, выписанные из психиатрической клиники

Взрослые и подростки, освобождённые из тюремного заключения
Лица, обеспечивающие охрану здоровья детей

Лица на этапе перехода к двойному статусу

Лица, не имеющие дома или находящиеся под угрозой потери дома

Если вы являетесь участником программы или его представителем, медицинским учреждением или общественной организацией и хотите подать заявку на получение помощи HRSN, воспользуйтесь приведённой ниже формой и отправьте её в Providence по электронной почте: HRSNBenefit@providence.org
Форма запроса помощи в обеспечении социальных потребностей, связанных со здоровьем (HRSN)
При возникновении вопросов обращайтесь по электронной почте: HRSNBenefit@Providence.org
Федеральный закон об отсутствии неожиданных платежей

Возмещение расходов специалистам и медицинским учреждениям за услуги, подпадающие под действие Закона об отсутствии неожиданных платежей, производится в соответствии с квалифицированной суммой платежа (QPA), определённой данным Законом. Методика расчёта QPA была определена в соответствии с требованиями Закона об отсутствии неожиданных платежей. Если внесетевой специалист или медицинское учреждение желают инициировать 30-дневный период переговоров, они могут обратиться в ClearHealth по адресу https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources, claimsinquiry@clearhs.com или по телефону (866) 722-3773. Независимое урегулирование споров может быть инициировано в течение 4 дней после окончания 30-дневного периода переговоров.
Связаться с нами

Отдел PHP по правилам оказания медицинской помощи рассматривает анализы опубликованных правил, основанные только на фактах. Все запросы, касающиеся правил оказания медицинской помощи, а также новых медицинских устройств и технологий, можно направлять с помощью онлайн-формы

Не отправляйте форму запроса по правилам оказания медицинской помощи, если у вас возникли вопросы о ценообразовании, льготах, пособиях, претензиях или реализации контрактных договорённостей. Специалисты по правилам оказания медицинской помощи не могут ответить на эти вопросы или перенаправить их далее. Обратитесь в службу поддержки клиентов или в отдел по работе с медицинскими учреждениями для получения помощи по вышеуказанным вопросам.

Если вы являетесь участником программы, не используйте эту форму. Обратитесь в службу поддержки клиентов.

Форма запроса по правилам медицинского обслуживания

Связаться с отделом по работе с медицинскими учреждениями можно здесь: https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

Связаться со службой поддержки клиентов можно по телефону: 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711); или по адресу https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

По вопросам, касающимся лекарственных препаратов, обращайтесь к специалистам PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

По вопросам, касающимся правил возмещения расходов, обращайтесь к специалистам PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

Правила медицинского и фармацевтического обслуживания, возмещения расходов, информация о медицинской организации

Выберите тему ниже, чтобы получить доступ к правилам или дополнительной информации:

Предварительное утверждение, непокрываемые услуги, списки медицинского оборудования длительного пользования, материалов, формы для факса

Сайты поставщиков для запросов предварительного утверждения и делегированных критериев

Общие требования к предварительному утверждению

Форма для предварительного утверждения медицинской помощи (для отправки по факсу)

Форма для предварительного утверждения фармацевтической помощи (для отправки по факсу)

Формы для предварительного утверждения помощи, связанной с психическим здоровьем (для отправки по факсу)

Доступ к амбулаторному хирургическому центру — свидетельство врача

Форма запроса на редактирование клинических данных

Список кодов предварительного утверждения eviCore High Tech Imaging

Политики кодирования

Политики выставления счетов, оплаты и кодирования

Уведомления о правилах выставления счетов, оплаты и кодирования

Уведомления о политиках медицинского обслуживания, возмещения, кодирования и фармацевтического обслуживания

Уведомления о политиках медицинского обслуживания, возмещения, кодирования и фармацевтического обслуживания

Медицинские политики компании

МЕДИЦИНСКИЕ ПОЛИТИКИ КОМПАНИИ

Специализация/категория

По алфавиту

Медицинские политики Medicare

МЕДИЦИНСКИЕ ПОЛИТИКИ MEDICARE

Специализация/категория

В алфавитном порядке

Опрос удовлетворённости специалистов

Опрос удовлетворённости специалистов

Услуги по аттестации

Услуги по аттестации, предлагаемые компанией Providence

Правила возмещения расходов

Политика фармацевтического обслуживания и ресурсы по льготам на медицинские препараты

Пособия на медицинские препараты

Бланк запроса предварительного разрешения на лекарственный препарат

Предварительное разрешение и перечни лекарственных препаратов для поэтапного лечения по Medicare, часть B

Место проведения инфузионной терапии

Специализированные препараты, поставляемые из аптек медицинским организациям и учреждениям («white bagging»)

Политика исключения препаратов для самостоятельного применения

Больше участников получают право на участие в программе Copay Maximizer

Ресурсы и рекомендации по опиоидным препаратам

Амбулаторная реабилитация

Аспекты равенства в сфере здравоохранения

Аспекты равенства в сфере здравоохранения

Области различий

Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)

Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)

Федеральный закон об отсутствии неожиданных платежей

Связаться с нами