Правила медицинского и фармацевтического обслуживания, возмещения расходов, информация о медицинской организации

Providence Health Plan, Providence Health Assurance, партнёры Providence Health Plan

Выберите тему ниже, чтобы получить доступ к правилам или дополнительной информации:

Предварительное утверждение, непокрываемые услуги, списки медицинского оборудования длительного пользования, материалов, формы для факса
Информация по покрытию медицинских услуг приведена в следующих перечнях. Они не носят исчерпывающий характер – в зависимости от прав на медицинскую помощь и условий договора могут применяться дополнительные исключения.
- Перечень предварительных утверждений
- Как использовать список предварительных разрешений
- Перечень услуг без покрытия и с ограниченным покрытием
- Как использовать перечень непокрываемых услуг
- Перечень медицинского оборудования длительного пользования
- Как использовать перечень медицинского оборудования длительного пользования

Информацию о лекарственных средствах, требующих утверждения, см. ниже в разделе «Правила фармацевтического обслуживания».

Сайты поставщиков для запросов предварительного утверждения и делегированных критериев
Начиная с 1 июля 2024 г., Carelon Medical Benefits Management может запрашивать дополнительные клинические сведения для запросов на предварительное утверждение рентгенологических исследований. По запросу специалисты должны предоставить документацию из медицинской карты пациента, чтобы продемонстрировать клиническую пригодность услуг.

По общим вопросам или вопросам, касающимся критериев, обращайтесь по телефону 503-574-7500. По запросу участникам и практикующим специалистам могут быть предоставлены данные по критериям InterQual, уровню обслуживания (LOCUS), уровню обслуживания для детей и подростков (CALOCUS), инструменту интенсивности обслуживания детей и подростков (CASII), критериям Американского общества аддиктивной медицины (ASAM).

Общие требования к предварительному утверждению
1 марта 2023 года компания American Imaging Management/AIM Specialty Health и Beacon Health Options изменила свое название на Carelon. AIM переходит в Carelon Medical Benefits Management, а Beacon Health Options — в Carelon Behavioral Health. При возникновении вопросов относительно этого изменения позвоните по телефону 800-878-4445 или нажмите здесь, чтобы получить более подробную информацию.

Форма для предварительного утверждения медицинской помощи (для отправки по факсу)
- Форма для предварительного утверждения (для отправки по факсу)
- Форма для предварительного утверждения трансплантации (для отправки по факсу)
***С 1 января 2024 года организация Yamhill Community Care (YCCO) будет самостоятельно контролировать все аспекты медицинского обслуживания, объём страхового покрытия и работу системы подачи жалоб. В настоящее время эти услуги осуществляются по контракту компанией PH Tech и партнерами Providence Plan.

При возникновении вопросов обращайтесь в службу поддержки YCCO по телефону 503-488-2800 или по бесплатной линии 855-722-8205.***

Форма для предварительного утверждения фармацевтической помощи (для отправки по факсу)
- Форма для предварительного утверждения использования лекарственного препарата
Формы для предварительного утверждения помощи, связанной с психическим здоровьем (для отправки по факсу)

Утверждения для новых участников программы оформляются после подтверждения их прав.
Доступ к амбулаторному хирургическому центру — свидетельство врача
- Доступ к амбулаторному хирургическому центру — бланк свидетельства врача
Форма запроса на редактирование клинических данных
- Форма запроса на редактирование клинических данных (версия для отправки по факсу)
Указания к форме запроса на редактирование клинических данных

**Перед отправкой формы запроса на редактирование клинических данных проверьте все действующие правила оплаты и изменения, внесенные главным врачом.

Данную форму могут заполнять участвующие в программе медицинские учреждения.
1. Заполните поле «Информация об отправителе» в верхней части формы.
2. Включите следующую информацию (как указано в форме):
  - График по датам обслуживания для всех процедур.
  - Письмо с пояснениями
  - Поставьте отметку, чтобы указать запрашиваемое изменение. Если запрашиваемое изменение отсутствует в списке, введите соответствующий код в пустое поле.
  - Обратите внимание на номер факса, указанный над соответствующим кодом изменения, чтобы обеспечить отправку формы по адресу.
Не участвующие в программе медицинские учреждения, которые оспаривают редактирование клинических данных, должны отправить информацию в службу обработки претензий по факсу 503-574-8146

Список кодов предварительного утверждения eviCore High Tech Imaging
Правила кодирования
Правила выставления счетов, оплаты и кодирования
Уведомления о правилах выставления счетов, оплаты и кодирования

Обратите внимание, что начиная с 1.07.2025 все обновления правил кодирования будут отображаться в уведомлении для специалистов по правилам медицинского и фармацевтического обслуживания и правил возмещения расходов, чтобы все обновления можно было найти в одном централизованном списке
Уведомления, касающиеся медицинских услуг, возмещения расходов, кодирования и фармацевтических препаратов
Уведомления, касающиеся медицинских услуг, возмещения расходов и фармацевтических препаратов
Правила медицинского обслуживания
**ОСОБОЕ ПРИМЕЧАНИЕ**

Комитет по правилам медицинского обслуживания: проверка внешних поставщиков медицинских услуг

Посредством совершенствования политики и проведения ежегодных проверок комитет PHP/PHA по правилам медицинского обслуживания стремится привлечь внешних профильных специалистов. Мы ищем поставщиков услуг с различной клинической специализацией, которые будут анализировать наши правила медицинского обслуживания и предоставлять отзывы. К медицинским специализациям, регулируемым нашими правилами, относятся (но не ограничиваются ими) обезболивание, психическое здоровье, эндокринология, генетика, ортопедия, неврология, урология, кардиология, онкология и общая хирургия. Ниже приведен полный список правил предоставления медицинских услуг.

Обновленные рекомендации по клинической практике для партнеров Providence Health Plan

Ниже приведены рекомендации по клинической практике, предоставленные Health Share of Oregon, которые предназначены для того, чтобы помочь врачам и медицинским специалистам быть в курсе стандартов оказания медицинской помощи, которых придерживается Health Share в нашем регионе.

Эти рекомендации пересматриваются и утверждаются Клиническим консультативным советом Health Share каждые два года.

Рекомендации содержат ориентировочные указания по предоставлению медицинского обслуживания группам людей, однако специалистам следует учитывать индивидуальные потребности каждого пациента при их применении.

Просим ознакомиться с рекомендациями и придерживаться их в соответствующих случаях.

Health Share of Oregon | Рекомендации по клинической практике

ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Специализация/категория

Аллергия/иммунология
- Тест на аллергию
Аудиология
Бариатрия
- Бариатрическая хирургия
Психиатрия/психическое здоровье
Кардиология
Нетрадиционная и альтернативная медицина
- Нетрадиционные и альтернативные методы лечения
Определения и руководства
- Определение экспериментальных методов
- Определение медицинской необходимости
Челюстно-лицевая хирургия, хирургическая стоматология
Дерматология
- Доброкачественные кожные образования
Медицинское оборудование длительного использования
Неотложная помощь
- Транспорт скорой помощи
Эндокринология
- Усовершенствованный метод контроля диабета
ЛОР
- Автоматизированная прочистка мейбомиевой железы
- Баллонное расширение пазух или евстахиевых труб
Гастроэнтерология
Общая хирургия
Генетика
Инфекционные заболевания
- Тестирование на COVID-19
- Группа тестов на респираторные вирусные заболевания
Технологии исследования
- Новые и развивающиеся технологии, другие непокрываемые услуги
Лабораторные исследования
Нефрология
- Аферез (терапевтический)
Неврология/нейрохирургия
Акушерство и гинекология
Онкология/гематология
Офтальмология
- Кросслинкинг роговичного коллагена
Ортопедия
Купирование боли
Пластическая хирургия
Подиатрия
- Рекомендации по уходу за ногами
Пульмонология
- Бронхиальная термопластика
Исследования
- Клинические испытания
Место обслуживания
- Место проведения хирургического вмешательства в стационаре
- Место проведения хирургического вмешательства в амбулаторных условиях
Сомнология
Трансплантаты цельных органов
- Трансплантация органа
Хирургия позвоночника (нейрохирургия/ортопедическая хирургия)
Урология
- Лечение доброкачественной гиперплазии простаты
- Лечение дисфункции мочевыводящих путей
Сосудистая хирургия
- Варикозное расширение вен
Уход за ранами
В алфавитном порядке
Правила медицинского обслуживания по программе Medicare
**ОСОБОЕ ПРИМЕЧАНИЕ**

Комитет по правилам медицинского обслуживания: Проверка внешних поставщиков медицинских услуг и товаров – правила медицинского обслуживания по программе Medicare

Посредством совершенствования политики и проведения ежегодных проверок комитет PHP/PHA по правилам медицинского обслуживания стремится привлечь внешних поставщиков медицинских услуг и товаров, особенно тех, кто имеет опыт в области клинического ухода за пациентами пожилого возраста или с инвалидностью. Мы привлекаем поставщиков с различной клинической специализацией, которые будут анализировать наши правила медицинского обслуживания по программе Medicare и предоставлять отзывы. К медицинским специализациям относятся (но не ограничиваются ими) обезболивание, психическое здоровье, эндокринология, генетика, ортопедия, неврология, урология, кардиология, онкология и общая хирургия. Ниже приведён полный список правил медицинского обслуживания по программе Medicare.

ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ПО ПРОГРАММЕ MEDICARE

Специализация/категория

Аллергия/иммунология
- Тест на аллергию
Аудиология
Бариатрия
- Бариатрическая хирургия
Психиатрия/психическое здоровье
Кардиология
Нетрадиционная и альтернативная медицина
- Нетрадиционные и альтернативные методы лечения
Определения и руководства
- Определение медицинской целесообразности и необходимости (медицинская необходимость)
- PHA: разработка и применение правил медицинского обслуживания по программе Medicare
Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология
Дерматология
- Доброкачественные кожные образования
Медицинское оборудование длительного использования
Неотложная помощь
- Перевозка больных в каретах скорой помощи
Эндокринология
- Усовершенствованный метод контроля диабета
ЛОР
- Автоматизированная прочистка мейбомиевой железы
- Баллонная дилатация пазух или евстахиевых труб
Гастроэнтерология
Общая хирургия
Генетика
Инфекционные заболевания
- Тестирование на COVID-19
- Панель анализов на респираторные вирусные заболевания
Новые и развивающиеся технологии
- Новые и развивающиеся технологии, а также другие непокрываемые услуги
Лабораторные исследования
Нефрология
- Аферез (терапевтический)
Неврология/нейрохирургия
- Фокусированная ультразвуковая хирургия под контролем МРТ
- Поверхностная электромиография
Онкология/гематология
Ортопедия
Купирование боли
Пластическая хирургия
Подиатрия
- Рекомендации по уходу за ногами
Пульмонология
- Бронхиальная термопластика
Исследования
- Клинические испытания, исследования и регистрация
Место обслуживания
- Место проведения хирургического вмешательства в стационаре
Сомнология
Трансплантаты цельных органов
- Трансплантация органа
Хирургия позвоночника (нейрохирургия/ортопедическая хирургия)
Урология
- Лечение доброкачественной гиперплазии простаты
- Лечение дисфункции мочевыводящих путей
Сосудистая хирургия
- Варикозное расширение вен
Уход за ранами
В алфавитном порядке
Опрос удовлетворённости специалистов

Опрос удовлетворённости специалистов

Для компании Providence важно, чтобы специалисты были довольны своей работой. Перейдите по ссылке ниже, чтобы оставить отзыв о вашем опыте работы с Providence Health Plan. Будем рады получить информацию от вас.

Спасибо!

Начать опрос
Услуги по аттестации

Услуги по аттестации, предлагаемые компанией Providence

Правила предоставления услуг по аттестации
Правила возмещения расходов

ПРАВИЛА ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ

Медицинские услуги

+ Неотложная помощь

+ Структура оплаты услуг амбулаторного хирургического центра

+ Правильное использование модификатора -90 и методов транзитного выставления счетов

+ Сопутствующие услуги и связанные претензии

+ Услуги родильного дома

+ Услуги интенсивной терапии

+ Валидация диагностически связанной группы

+ Аренда или закупка оборудования длительного использования

+ Услуги оценки и ведения пациентов в отделении неотложной помощи

+ Стандартные расходные материалы и услуги

+ Общее выставление счетов учреждением

+ Проверка крупных сумм начислений

+ Характерные услуги

+ Уровень тяжести состояния пациента при стационарном лечении

+ Проверка госпитализации в стационар и продолжительности пребывания пациента

+ Повторные госпитализации

+ Интраокулярные линзы (ИОЛ)

+ Временный заместитель или взаимный счет

+ Компенсация Medicare для HCPCS G2211

+ Наблюдение

+ Амбулаторные услуги, оказанные до госпитализации пациента в стационар

+ Уход по плану

+ Предотвратимые нежелательные явления

+ Обоснованные методы выставления счетов

+ Роботизированные хирургические системы

+ Перемещение между больницами

+ Сфера действия лицензии, область профессиональной практики и квалификация специалиста

+ Анализ мочи на лекарственные препараты

+ Венепункция

По вопросам, касающимся правил возмещения расходов на медицинское обслуживание, обращайтесь к специалистам по правилам выплаты компенсаций PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

Политика возмещения расходов на фармацевтическое обслуживание

+ Проверка дорогостоящих лекарственных препаратов
+ Выставление счетов и возмещение расходов на медицинские препараты: специалист и учреждение
+ Возмещение расходов на медицинские препараты: в амбулаторных и стационарных условиях

По вопросам, касающимся правил возмещения расходов на фармацевтическое обслуживание, обращайтесь к специалистам по правилам фармацевтического обслуживания PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org
Правила фармацевтического обслуживания
Функция поиска препарата, покрываемого медицинским пособием

Предварительное разрешение на приобретение препарата по медицинскому пособию
Ниже приведены списки покрываемых страховым пособием лекарственных средств с соответствующими критериями медицинской необходимости. Выберите список лекарственных препаратов, исходя из медицинского плана пациента (например, коммерческий, Medicaid, Medicare). Вы можете использовать приведенную ниже форму запроса на получение предварительного утверждения лекарственного препарата.

Обратите внимание, что наличие лекарственных препаратов в этих списках не означает, что конкретный препарат будет покрываться страховым пособием на медицинский или рецептурный препарат. Вы можете проверить покрытие препарата, перейдя к рецептурному перечню пациента на странице фармакологических ресурсов Providence Health Plan.

Бланк запроса предварительного разрешения на применение лекарственного препарата
- Форма для предварительного утверждения использования лекарственного препарата
- Форма запроса максимально допустимой коммерческой дозы опиоида
Medicare, часть В
- Перечень лекарственных препаратов для поэтапного лечения по Medicare, часть B, 2025 г.
- Критерии предварительного утверждения лекарственных средств для программы Medicare, часть B, 2025 г.
Программа предпочтительных биоэквивалентных лекарственных средств

1 июля 2021 г. компания Providence Health Plan (PHP) внедрила перечень предпочтительных биоэквивалентных лекарственных средств медицинского назначения. Чтобы легко найти биоэквивалентные лекарственные средства, воспользуйтесь вышеуказанным инструментом поиска предпочтительных биоаналогов.

Место проведения инфузионной терапии

Providence Health Plan (PHP) требует предварительного утверждения места оказания помощи для использования перечисленных ниже препаратов, если они назначаются не в утвержденных медицинских учреждениях. Для препарата может потребоваться отдельное предварительное утверждение. См. представленную ниже ссылку на Правила в отношении места проведения инфузионной терапии на коммерческих условиях.
- Правила в отношении места проведения инфузионной терапии — действительны с 01.01.2024 г.
- Правила в отношении места проведения инфузионной терапии — действительны с 01.10.2024 г.
- Бланк запроса предварительного утверждения медицинского учреждения
Заключение контракта с медицинским учреждением, осуществляющим инфузионную терапию:
Специальные лекарственные средства, поставляемые аптеками непосредственно в медицинские учреждения и места оказания услуг
- Специальные лекарственные средства, поставляемые аптеками непосредственно в медицинские учреждения и места оказания услуг – правила реализации
- White Bagging FAQ_Oregon House Bill 4012 — Часто задаваемые вопросы
Политика возмещения расходов на фармацевтическое обслуживание
- Возмещение расходов на медицинские препараты: в амбулаторных и стационарных условиях
По вопросам, касающимся правил возмещения расходов на фармацевтическое обслуживание, обращайтесь к специалистам по правилам фармацевтического обслуживания PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

Правила исключения препаратов, принимаемых самостоятельно

Определение препаратов, принимаемых самостоятельно — препараты, которые были признаны подходящими с медицинской точки зрения для безопасного и эффективного приёма самим пациентом или с помощью попечителя без медицинского наблюдения.

Некоторые лекарственные препараты, которые обычно принимаются пациентом или попечителем самостоятельно, исключаются из покрытия страховым пособием без предварительного согласования.
- Правила исключения препаратов, принимаемых самостоятельно — коммерческие программы и Medicaid
- Medicare, часть B — см. Политику компании Noridian Healthcare Solutions в отношении препаратов, принимаемых самостоятельно: https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
- Список исключённых препаратов для самостоятельного приема — применяется ко всем направлениям деятельности
Расширен охват программы Copay Maximizer

С 1 января 2024 года Providence Health Plan предоставляет право на участие в программе HelpScript Copay Maximizer всем полностью застрахованным жителям штата Орегон, не имеющим сберегательного медицинского счёта HSA. Данная программа оптимизирует частичное финансирование специальных препаратов производителем.
- Обеспечивает максимальную выгоду от использования карт частичного финансирования производителем
- Сокращает финансовую ответственность участника программы в частичном покрытии расходов до 0 $.
- Снижение стоимости специальных препаратов для спонсоров плана на 10-15%
По мере продления плана PHP группы полностью застрахованных лиц получают право на участие в программе HelpScript. 10 декабря 2024 года будут высланы письма участникам групп со сроком продления плана 01.01.24 г., которые принимают специальные препараты и имеют право на купоны частичного финансирования производителем.

Ресурсы и рекомендации по опиоидным препаратам
- Компания PHP создала перечень ссылок, призванный дать медицинским учреждениям возможность принимать научно обоснованные решения при назначении опиоидной терапии, а также оказывать поддержку, когда показано постепенное уменьшение дозы.
- Ресурсы и рекомендации по опиоидным препаратам
Амбулаторная реабилитация
С 01.09.2025 г, специалистам по альтернативным видам ухода больше не требуется подавать в eviCore запросы на получение предварительного разрешения при выставлении счетов по любым кодам, указанным в списке кодов eviCore PA.

С 15 июня 2025 г. участники коммерческих планов полного страхования Providence Health Plan могут столкнуться с различиями в количестве посещений, первоначально одобренных EviCore. Ранее при первоначальном запросе обычно одобрялось двенадцать (12) посещений. Количество посещений для полностью застрахованных участников может варьироваться в зависимости от состояния конкретного пациента, степени тяжести и сложности случая, а также реакции на проведенное лечение.

Для участников коммерческих планов Providence Health Plan с самостоятельным финансированием на данный момент изменений не предусмотрено. В большинстве случаев при первоначальном запросе будет предоставлено двенадцать (12) посещений.

Это изменение не повлияет на текущий порядок обработки запросов в соответствии с WA RCW 48.43.016, приведенный ниже.

В соответствии с WA RCW 48.43.016 пациенты в Вашингтоне с коммерческими и индивидуальными планами страхования не требуют проверки медицинских показаний для посещения с целью первоначальной оценки и ведения, а также для макс. шести (6) последующих посещений в рамках одного эпизода лечения.

После посещения с целью первоначальной оценки и ведения и шести (6) последующих посещений специалисты должны подать запрос на проверку медицинской необходимости в EviCore для любого последующего лечения.

Дополнительные материалы по программе можно найти на сайте для Providence Health Plan с ресурсами для специалистов EviCore: Ресурсы Providence Health Plan | EviCore by Evernorth.

Дополнительные ресурсы по клинической программе можно найти в руководствах EviCore по скелетно-мышечной терапии: Скелетно-мышечная система: терапия | EviCore by Evernorth, и клинические рабочие таблицы EviCore по скелетно-мышечной терапии: Скелетно-мышечная система: клинические рабочие таблицы по методам терапии | EviCore by Evernorth.

1.06.2024 г. Специальное объявление: Мы рады сообщить о том, что следуя принципу «Знаем, заботимся, упрощаем», в Providence Health Plan принято решение упростить обслуживание для наших участников в возрасте до 18 лет – теперь амбулаторная реабилитация по некоторым кодам детских диагнозов не требует предварительного утверждения через eviCore.

Полный список исключенных кодов диагностики для детей см. в разделе

Для следующих планов ASO оценка eviCore не требуется:
- Intel
Обучающие сессии на веб-портале eviCore
- Обучающие сессии на веб-портале eviCore Healthcare
Ресурсы по амбулаторной реабилитации
- Информация PHP по амбулаторной реабилитации
- Список кодов процедур амбулаторной реабилитации PHP
Аспекты равенства в сфере здравоохранения
Аспекты равенства в сфере здравоохранения

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют равенство в здравоохранении как состояние, при котором каждый человек имеет равные и справедливые возможности достичь максимально возможного уровня здоровья. Для достижения справедливости в здравоохранении необходимо учитывать различия и социальные детерминанты в сфере здоровья. Различие в состоянии здоровья — это более высокий уровень заболеваемости среди определенных групп населения по сравнению с другими. Различия в состоянии здоровья связаны с социальными детерминантами здоровья — немедицинскими факторами, влияющими на результаты лечение, такими как условия, в которых люди рождаются, растут, работают, живут, стареют, а также более широкий спектр сил и систем, формирующих условия повседневной жизни. Социальные детерминанты здоровья включают неравный доступ к медицинской помощи, отсутствие образования, бедность, предрассудки и расизм.

Управление по охране здоровья меньшинств Министерства здравоохранения и социальных служб США выделяет особые области, где отмечаются различия в состоянии здоровья в зависимости от расы и этнической принадлежности. Providence Health Plan (PHP) регулярно анализирует эти области возможностей, чтобы определить, можно ли внести изменения в наши политики медицинского или фармацевтического обслуживания для поддержки участников в достижении ими максимально возможного уровня здоровья. После рассмотрения PHP создает форму Рекомендации по покрытию (CORE), в которой указаны группы, затронутые различием в состоянии здоровья, исследовательские данные по этому различию и рекомендации профессиональных организаций. Рекомендации PHP по равенству в здравоохранении (Health Equity CORE) регулярно обновляются и представлены ниже:

Области различий
Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)
Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)

01.03.2024 Служба здравоохранения штата Орегон (OHA) внедрила новое пособие на социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN). Это пособие даёт возможность некоторым участникам программы, которые отвечают определённым критериям, получать поддержку, связанную с климатом. Для этого участник программы, его представитель, медицинское учреждение или общественная организация должны сделать запрос на HRSN, используя приведённую ниже форму.
Климатическая поддержка – это связанные с климатом устройства и услуги, которые предоставляются лицу, имеющему право на HRSN, для использование в своём доме или в основной неведомственной, необщественной резиденции. Оборудование и поддержка для такого лица должны быть составной частью лечения или профилактики.
Клинически подходящие устройства кондиционирования:
кондиционеры для людей, здоровье которых подвергается риску в условиях высоких температур;

обогреватели для людей, здоровье которых подвергается риску в условиях низких температур;

устройства фильтрации воздуха и, при необходимости, запасные воздушные фильтры для людей, здоровье которых подвергается риску в условиях загрязнения воздуха;

компактные холодильники для хранения лекарственных препаратов;

переносные источники питания для людей, которым необходим доступ к электрооборудованию (например, аппараты ИВЛ, аппараты гемодиализа, внутривенное оборудование, подъёмники для кресел, системы обеспечения мобильности, устройства связи и т.п.), или при наличии риска отключения от общей электросети, что может поставить под угрозу способность использования необходимых медицинских устройств.
Чтобы получить устройства кондиционирования, участники программы должны подтвердить свою способность безопасно использовать такие устройства с минимальным риском травмирования или нанесения ущерба. Безопасное использование устройств предполагает, что участник проживает в неведомственном, необщественном доме или кемпер-фургоне, где имеется надёжный источник электроэнергии для эксплуатации устройства, и что участник программы или его представитель могут безопасно и законно установить устройство в месте своего проживания.
В случае, если вышеуказанные условия не могут быть выполнены, участник программы, имеющий право на HRSN, может не быть уполномочен на получение устройства кондиционирования.
Право участника программы PHA HSO на получение климатической поддержки
Для получения климатической поддержки необходимо соответствие следующим требованиям:
регистрация в OHP через Health Share of Oregon-Providence;

принадлежность по меньшей мере к одной группе людей, имеющих право на HRSN;

наличие по меньшей мере одного фактора риска, в связи с которым использование устройства кондиционирования является социальной потребностью, связанной со здоровьем;

соответствие критериям риска, которые включают соблюдение требований по безопасной эксплуатации устройств, и не использование тех же или аналогичных услуг, финансируемых местной, региональной или федеральной программой.
Группы людей, имеющих право на HRSN
Чтобы иметь право на помощь в обеспечении социальных потребностей, связанных со здоровьем (HRSN), участник программы должен принадлежать к одной из следующих групп:
Взрослые и подростки, выписанные из психиатрической клиники

Взрослые и подростки, освобождённые из тюремного заключения
Лица, обеспечивающие охрану здоровья детей

Лица на этапе перехода к двойному статусу

Лица, не имеющие дома или находящиеся под угрозой потери дома

Если вы являетесь участником программы или его представителем, медицинским учреждением или общественной организацией и хотите подать заявку на получение помощи HRSN, воспользуйтесь приведённой ниже формой и отправьте её в Providence по электронной почте: HRSNBenefit@providence.org
Форма запроса помощи в обеспечении социальных потребностей, связанных со здоровьем (HRSN)
При возникновении вопросов обращайтесь по электронной почте: HRSNBenefit@Providence.org
Федеральный закон об отсутствии неожиданных платежей

Возмещение расходов специалистам и медицинским учреждениям за услуги, подпадающие под действие Закона об отсутствии неожиданных платежей, производится в соответствии с квалифицированной суммой платежа (QPA), определённой данным Законом. Методика расчёта QPA была определена в соответствии с требованиями Закона об отсутствии неожиданных платежей. Если внесетевой специалист или медицинское учреждение желают инициировать 30-дневный период переговоров, они могут обратиться в ClearHealth по адресу https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources, claimsinquiry@clearhs.com или по телефону (866) 722-3773. Независимое урегулирование споров может быть инициировано в течение 4 дней после окончания 30-дневного периода переговоров.
Связаться с нами

Отдел PHP по правилам оказания медицинской помощи рассматривает анализы опубликованных правил, основанные только на фактах. Все запросы, касающиеся правил оказания медицинской помощи, а также новых медицинских устройств и технологий, можно направлять с помощью онлайн-формы

Не отправляйте форму запроса по правилам оказания медицинской помощи, если у вас возникли вопросы о ценообразовании, льготах, пособиях, претензиях или реализации контрактных договорённостей. Специалисты по правилам оказания медицинской помощи не могут ответить на эти вопросы или перенаправить их далее. Обратитесь в службу поддержки клиентов или в отдел по работе с медицинскими учреждениями для получения помощи по вышеуказанным вопросам.

Если вы являетесь участником программы, не используйте эту форму. Обратитесь в службу поддержки клиентов.

Форма запроса по правилам медицинского обслуживания

Связаться с отделом по работе с медицинскими учреждениями можно здесь: https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

Связаться со службой поддержки клиентов можно по телефону: 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711); или по адресу https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

По вопросам, касающимся лекарственных препаратов, обращайтесь к специалистам PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

По вопросам, касающимся правил возмещения расходов, обращайтесь к специалистам PHP по адресу PHPReimbursementPolicy@providence.org

Правила медицинского и фармацевтического обслуживания, возмещения расходов, информация о медицинской организации

Выберите тему ниже, чтобы получить доступ к правилам или дополнительной информации:

Предварительное утверждение, непокрываемые услуги, списки медицинского оборудования длительного пользования, материалов, формы для факса

Сайты поставщиков для запросов предварительного утверждения и делегированных критериев

Общие требования к предварительному утверждению

Форма для предварительного утверждения медицинской помощи (для отправки по факсу)

Форма для предварительного утверждения фармацевтической помощи (для отправки по факсу)

Формы для предварительного утверждения помощи, связанной с психическим здоровьем (для отправки по факсу)

Доступ к амбулаторному хирургическому центру — свидетельство врача

Форма запроса на редактирование клинических данных

Список кодов предварительного утверждения eviCore High Tech Imaging

Правила кодирования

Правила выставления счетов, оплаты и кодирования

Уведомления о правилах выставления счетов, оплаты и кодирования

Уведомления, касающиеся медицинских услуг, возмещения расходов, кодирования и фармацевтических препаратов

Уведомления, касающиеся медицинских услуг, возмещения расходов и фармацевтических препаратов

Правила медицинского обслуживания

ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Специализация/категория

В алфавитном порядке

Правила медицинского обслуживания по программе Medicare

ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ПО ПРОГРАММЕ MEDICARE

Специализация/категория

В алфавитном порядке

Опрос удовлетворённости специалистов

Опрос удовлетворённости специалистов

Услуги по аттестации

Услуги по аттестации, предлагаемые компанией Providence

Правила возмещения расходов

Правила фармацевтического обслуживания

Место проведения инфузионной терапии

Специальные лекарственные средства, поставляемые аптеками непосредственно в медицинские учреждения и места оказания услуг

Правила исключения препаратов, принимаемых самостоятельно

Расширен охват программы Copay Maximizer

Амбулаторная реабилитация

Аспекты равенства в сфере здравоохранения

Аспекты равенства в сфере здравоохранения

Области различий

Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)

Социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)

Федеральный закон об отсутствии неожиданных платежей

Связаться с нами