Документы и бланки участника

Период открытой регистрации в индивидуальных и семейных планах Providence Health Plan закрыт.

 

Действующие участники при наступлении квалифицирующего события в течение специального периода регистрации с 1 января по 31 декабря 2025 г. могут внести изменения в свой план, используя представленные ниже бланки.

 

Заполненная заявка на регистрацию должна поступить в Providence Health Plan в течение 60 дней с момента наступления квалифицирующего события.

Планы для Орегона на 2025 год

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

  

Если у вас есть полис Marketplace^®, посетите страницу HealthCare.gov, чтобы внести изменения.

• Онлайн-форма внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 г.
• Заполняемый бланк для внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 год (PDF)
  (Используйте, если вам нужно указать более шести иждивенцев)

Планы для Вашингтона на 2025 год

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие. 

  

• Онлайн-форма внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 г.
• Заполняемый бланк для внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 год (PDF)
  (Используйте, если вам нужно указать более шести иждивенцев)

Запросите доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Измените записи плана медицинского страхования для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Запрос на конфиденциальное сообщение для участников:

• Providence Health Plan (PDF) в Орегоне
• Providence Health Plan (PDF) в Вашингтоне

Разрешить Providence Health Plans передавать вашу закрытую медицинскую информацию третьим лицам для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Запрос на конфиденциальную коммуникацию в связи с угрозой:

Если вы считаете, что получение сообщений по вашему адресу может подвергнуть вас опасности, вы можете подать запрос на конфиденциальную коммуникацию. Вы можете подать запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карточке.

Отчеты о раскрытии информации:

Вы имеете право запросить данные о конкретных случаях раскрытия Providence Health Assurance информации о состоянии вашего здоровья. Вы можете подать запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карточке.

Наша команда по обслуживанию готова помочь вам в таких вопросах, как переход из одного медицинского плана в другой, поиск и налаживание отношений с новым специалистом в области физического или поведенческого здоровья, координация действий между специалистами и многое другое.

Перейдите на страницусмены обслуживания, чтобы подробнее узнать о поддержке, которую может оказать наша команда, и о том, с чего начать.

Большинство провайдеров выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо подать заявление на оплату медицинских услуг в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание (PDF)
  (Пожалуйста, попросите вашего провайдера заполнить бланк заявления на альтернативное обслуживание)
• Бланк возмещения расходов на проезд в связи с генной и адоптивной клеточной терапией (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией OR (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией WA(PDF)

Бланки заявлений на лечение зрения

• Бланк возмещения расходов VSP (PDF)
  (Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP)
• Бланк заявлений на лечение зрения (PDF)
  (Используйте, если у вас есть план Vision $200, Vision $300 или Vision $400, обслуживаемый планом Providence Health Plan)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного разрешения рецептурного препарата (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения рецепта (PDF)

Выбор медицинского центра распространяется только на планы Choice и Connect. Если вы не уверены, что это относится к вашему плану Providence Health Plan, обратитесь в службу поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Инструкции по выбору медицинского центра (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)

Участники планов медицинского страхования, проживающие в штате Орегон, должны в течение 90 дней после регистрации выбрать или получить лечащего врача (PCP) для себя и каждого иждивенца, на которого распространяется страховое покрытие. Это связано с законопроектом 1529 сената штата Орегон, согласно которому планы медицинского страхования штата Орегон требуют назначения лечащего врача участникам, проживающим в штате Орегон. *Это относится ко всем планам, кроме Choice и Connect.

 

Для получения дополнительной информации о SB1529 посетите ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

 

Бланк выбора лечащего врача (PDF)

Formulario de selección de profesional médico de cabecera (PDF)

 

ПРИМЕЧАНИЕ. Также можно войти в свою учетную запись myProvidence, чтобы напрямую выбрать лечащего врача. Перейдите в раздел «Выбор лечащего врача» в раскрывающемся меню «Мои специалисты» на верхней панели навигации. Используйте критерии поиска для просмотра вариантов. Затем выберите лечащего врача и нажмите «Принять». 

• Анкета о происшествии Providence (PDF)

• Другие виды медицинского страхования Providence (PDF)