Formularios para miembros y documentos

El periodo de suscripción abierta de los planes para Individuos y Familias de Providence Health Plan está cerrado.

 

Los miembros actuales que experimenten un evento que los habilita durante el período especial de suscripción, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2025, pueden realizar cambios en su plan utilizando los siguientes formularios.

 

Providence Health Plan debe recibir su solicitud de registro completada dentro de los 60 días siguientes a la fecha del evento que lo habilita.

Planes de 2025 en Oregón

Con este formulario, puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

  

Si tiene una póliza de Marketplace^®, visite HealthCare.gov para realizar cambios.

• Formulario de cambios en línea 2025 para el seguro individual y familiar
• Formulario de cambios rellenable 2025 para el seguro individual y familiar (PDF)
  (Utilice esta opción si necesita incluir a más de seis dependientes)

Planes de 2025 en Washington

Con este formulario, puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura. 

  

• Formulario de cambios en línea 2025 para el seguro individual y familiar
• Formulario de cambios rellenable 2025 para el seguro individual y familiar (PDF)
  (Utilice esta opción si necesita incluir a más de seis dependientes)

Solicite acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Providence Health Plan (PDF)

Realice cambios en sus registros de su plan de salud para miembros de:

• Providence Health Plan (PDF)

Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Providence Health Plan (PDF)

Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros de:

• Providence Health Plan (PDF) Oregon
• Providence Health Plan (PDF) Washington

Permita que Providence Health Plans comparta su información médica protegida con un tercero para miembros de:

• Providence Health Plan (PDF)

Solicitud de comunicación confidencial por situación de riesgo:

Si cree que recibir comunicaciones en su dirección podría ponerle en peligro, tiene derecho a solicitar una comunicación confidencial. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.

Contabilización de las divulgaciones:

Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.

Nuestro equipo de gestión de asistencia está listo y disponible para ayudarle con cosas como la transición de un plan de salud a otro, encontrar y establecerse con un nuevo proveedor de salud física o conductual, coordinación entre proveedores, etc.

Visite nuestra página de transición de la asistencia para obtener más información sobre todo el apoyo que nuestro equipo puede proporcionarle y cómo empezar.

La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios: 

• Formulario de reclamación médica (PDF) 
• Formulario de reclamación de asistencia alternativa (PDF)
  (Solicite a su proveedor que llene el Formulario de reclamación de asistencia alternativa)
• Formulario de reembolso de terapias génicas y transferencia adoptiva de células (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos para trasplantes en OR (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos para trasplantes en WA (PDF)

Formularios de reclamación relacionados con la visión

• Formulario de reembolso de VSP (PDF)
  (Se debe utilizar cuando los servicios son prestados por un proveedor que no es VSP)
• Formulario de reclamación de visión (PDF)
  (Se debe utilizar si tiene un plan Vision $200, Vision $300 o Vision $400 administrado por Providence Health Plan)

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)
• Formulario unificado de solicitud de receta con autorización previa (PDF)

Las selecciones de residencias médicas solo se aplican en los diseños de los planes Choice y Connect. Si no tiene claro si esto es aplicable a su cobertura de Providence Health Plan, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Instrucciones para la selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de residencias médicas (PDF)

Los miembros de los planes de salud de Oregón deben elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para ellos mismos y cada dependiente cubierto, o tener uno asignado dentro de los 90 días de registro. Esto se debe a la Ley 1529 del Senado de Oregón, que requiere que los planes de salud de Oregón asigne PCP a los miembros que viven en Oregón. *Esto se aplica a todos los planes excepto Choice y Connect.

 

Para obtener más información sobre SB1529, visite ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

 

Formulario de selección de proveedor de atención primaria (PDF)

Formulario de selección del profesional médico de cabecera (PDF)

 

NOTA: También puede iniciar sesión en su cuenta myProvidence para seleccionar directamente un PCP. Vaya a “Selección de PCP” en el menú desplegable “Mis proveedores” en la barra de navegación superior. Utilice los criterios de búsqueda para ver las opciones de PCP. Luego “Seleccione” el PCP de su elección y haga clic en “Aceptar”. 

• Cuestionario de incidentes de Providence (PDF)

• Otras coberturas del seguro médico de Providence (PDF)