회원 양식 및 서류

Providence Health Plan 개인 및 가족 보험 공개 가입 기간이 종료되었습니다.

 

현재 가입자가 특별 가입 기간(2024년 1월 1일~12월 31일)에 자격 요건을 충족하는 이벤트를 경험한 경우 아래 양식을 사용하여 플랜을 변경할 수 있습니다.

 

Providence Health Plan은 자격 요건을 충족하는 이벤트 날짜로부터 60일 이내에 완료된 가입 신청서를 수령해야 합니다.

2025년 오리건주 플랜

귀하는 이 양식을 사용하여 플랜을 변경하거나, 피부양자를 추가 또는 삭제하거나 커버리지를 해지할 수 있습니다.

  

마켓플레이스^® 정책이 있는 경우, 변경하려면 HealthCare.gov를 방문하십시오.

• 2025년 개인 및 가족 보험 온라인 변경 양식
• 2025 개인 및 가족 보험 작성 가능 변경 양식(PDF)
  (6명 이상의 피부양자를 명시해야 하는 경우 사용)

2025년 워싱턴주 플랜

귀하는 이 양식을 사용하여 플랜을 변경하거나, 피부양자를 추가 또는 삭제하거나 커버리지를 해지할 수 있습니다. 

  

• 2025년 개인 및 가족 보험 온라인 변경 양식
• 2025 개인 및 가족 보험 작성 가능 변경 양식(PDF)
  (6명 이상의 피부양자를 명시해야 하는 경우 사용)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 접근 요청:

• Providence Health Plan(PDF)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 변경:

• Providence Health Plan(PDF)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 접근 제한:

• Providence Health Plan(PDF)

다음의 가입자에 대한 기밀 소통 요청:

• Providence Health Plan(PDF) 오리건
• Providence Health Plan(PDF) 워싱턴

Providence Health Plan이 다음의 가입자를 위해 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용:

• Providence Health Plan(PDF)

기밀 소통 요청 위험:

귀하의 주소로 통신을 받으면 위험할 수 있다고 생각되는 경우, 귀하는 기밀 통신을 요청할 권리가 있습니다. ID 카드에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

공개에 대한 고려:

귀하는 Providence Health Assurance에서 제공하는 귀하의 건강 정보에 대한 특정 공개 목록을 요청할 권리가 있습니다. ID 카드에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

당사의 케어 관리팀은 하나의 건강 보험에서 다른 건강 보험으로의 전환, 신체 또는 행동 건강 제공자 찾기 및 관계 확립, 제공자 간의 조정 등을 지원할 준비가 되어 있습니다.

당사 관리팀이 제공할 수 있는 모든 지원과 시작 방법에 대해 자세히 알아보려면 당사의 케어 전환 페이지로 이동하십시오.

대부분의 제공자는 Providence Health Plan에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오. 

• 의료비 클레임 양식(PDF) 
• 대안 케어 클레임 양식(PDF)
  (제공자가 대안 케어 클레임 양식을 작성하도록 요청하십시오)
• 유전자 요법 및 적응 세포 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• 의료 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• OR 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• WA 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)

안과 클레임 양식

• VSP 상환 양식(PDF)
  (비 VSP 제공자가 서비스를 제공할 때 사용)
• 안과 클레임 양식(PDF)
  (Providence Health Plan에서 관리하는 Vision $200, Vision $300 또는 Vision $400 보험에 가입한 경우 사용)

• 처방 의약품 상환 요청 양식(PDF)
• 처방 의약품 사전 승인 양식(PDF)
• 단일 사전 승인 처방 요청 양식(PDF)

메디컬 홈 선정은 Choice 및 Connect 보험 설계에만 적용됩니다. 귀하의 Providence Health Plan 보장에 적용되는지 확실하지 않은 경우, 고객 서비스팀에 503-574-7500번 또는 800-878-4445(TTY: 711)번으로 문의하십시오. 

• 메디컬 홈 선정 지침(PDF)
• 메디컬 홈 선정 양식(PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico(PDF)

오리건주 건강 플랜의 회원은 자신과 각각의 보험에 가입한 부양인을 위한 일차 의료 제공자(PCP)를 선택하거나 가입 후 90일 이내에 PCP가 배정되어야 합니다. 이는 오리건주 건강 플랜이 오리건주에 거주하는 회원에게 PCP를 배정하도록 요구하는 오리건주 상원 법안 1592호에 기인합니다. *Choice및 Connect를 제외한 모든 플랜에 적용됩니다.

 

SB1529 방문에 대한 자세한 정보는 ProvidenceHealthPlan.com/SB1529에서 확인하세요.

 

일차 의료 제공자 선정 양식(PDF)

Formulario de selección de profesional médico de cabecera (PDF)

 

참고: myProvidence 계정에 로그인하여 PCP를 직접 선택할 수도 있습니다. 상단 탐색 표시줄의 "내 제공자" 드롭다운에서 "PCP 선택"으로 이동합니다. 검색 기준을 사용하여 PCP 옵션을 확인합니다. 그런 다음 원하는 PCP를 "선택"하고 "수락"을 클릭합니다. 

• Providence 사고 설문지(PDF)

• Providence 기타 건강 보험 보장(PDF)