Medicare 가입자 양식, 문서 및 안내 목록

  • 클레임, 청구 및 환급 양식

    클레임 양식

    대부분의 제공자는 플랜에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오.


    Medicare 가입자용 의료비 청구 양식


    참고: 정신 건강/약물 의존의 경우, Medicare 가입자용 의료비 청구 양식을 사용하십시오.


    환급 양식


    OTC 환급 양식: 일부 항목은 결제 시 보장으로 표시되지 않을 수 있습니다. 해당 항목이 보장 대상이라고 생각되며 귀하가 직접 비용을 지불하셨다면, 환급 양식을 작성하십시오.


    OTC 환급 양식:

  • 가입자 승인 및 개인정보 보호 양식

    가입자 승인 양식


    Providence Medicare Advantage Plan이 귀하의 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용하십시오.


    개인정보 양식


    건강 플랜 기록에 대한 접근 요청:


    건강 플랜 기록 변경:


    건강 플랜 기록 접근 제한:


    비밀 유지 통신 요청 (캘리포니아)


    비밀 유지 통신 요청으로 인한 위험:

    귀하의 주소로 통신을 받으면 위험할 수 있다고 생각되는 경우, 귀하는 비밀 유지 통신을 요청할 권리가 있습니다. 신분증에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.


    공개 내역에 대한 기록:

    귀하는 Providence Health Assurance가 공개한 귀하의 건강 정보 관련 특정 목록을 요청할 권리가 있습니다. 신분증에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

  • 2026 플랜 변경 양식

    다른 Providence Medicare Advantage 플랜에 가입하려면 아래 단계를 따르십시오:

     

    1. 변경 양식 인쇄: 

      2026년 오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴 및 얌힐 카운티

      2026년 오리건주 후드 리버와 레인 카운티 및 워싱턴주 클라크 카운티 

      2026년 워싱턴주 벤턴, 프랭클린, 스노호미시, 스포캔, 왈라왈라 카운티 

      2026년 Dual Plus (HMO D-SNP)/오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴 카운티

    2. 양식을 작성하십시오.

    3. Providence Medicare Advantage 플랜에 다음 주소로 이메일 보내기:


    귀하는 완료된 플랜 변경의 접수를 확인하는 통지를 우편으로 받게 되며, 양식이 완전하지 않은 경우에는 추가로 정보를 제공하셔야 합니다.

  • 치료 전환

    당사의 케어 관리 팀은 한 건강 플랜에서 다른 건강 플랜으로의 전환, 신체적 또는 행동 건강 관리 제공자 찾기 및 확립, 제공자 간의 조정 등을 지원할 준비가 되어 있습니다.


    당사 관리팀이 제공할 수 있는 모든 지원과 시작 방법에 대해 자세히 알아보려면 당사의 케어 전환 페이지로 이동하십시오.

  • 2026년 제공자 및 약국 안내 목록

    온라인 제공자 및 약국 안내 목록

    Delta Dental 온라인 안내 목록


    포틀랜드 메트로 확장 – 클랙커머스, 컬럼비아(단체 전용), 후드 리버, 멀트노마, 워싱턴 및 얌힐 카운티, 워싱턴주 클라크 카운티. 
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Extra + Rx, Flex Group Plan + Rx, Focus Medical, Prime + Rx, Reverence, Timber + Rx


    Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) - 오리건주 클랙커머스, 멀트노마 및 워싱턴 카운티


    캘리포니아주 오렌지 카운티
    Sycamore + Rx


    워싱턴주 남동부(벤턴(워싱턴), 프랭클린, 스포캔, 왈라왈라)
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx, Pine + Rx, Reverence


    워싱턴주 스노호미시 카운티
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx, Pine + Rx, Reverence


    남중부 오리건 - 레인 카운티 및 단체는 벤턴, 린, 마리온 및 폴크 카운티에만 해당
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Extra + Rx, Flex Group Plan + Rx, Focus Medical, Reverence, Timber + Rx


    중앙 오리건 - 단체는 크룩, 데슈츠, 제퍼슨 및 휠러 카운티만 해당
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Explore Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx


    Delta Dental



    제공자 및 약국 목록 요청:

    현재 가입자이며 제공자 목록을 이메일로 받고 싶으신 경우, 아래 양식을 작성해 주십시오. 이 목록에는 거주지에서 25마일 이내에 있는 의료 제공자 및 약국이 포함되므로 정확하게 확인할 수 있도록 실제 주소를 기재해 주십시오.


    지방 가입자에게는 가장 가까운 제공자 및 약국 정보가 포함되도록 더 넓은 우편 주소를 사용한 의료 제공자 목록이 제공될 수 있습니다.


    2026년 지역 제공자 및 약국 목록 요청


    전체 제공자 및 약국 안내 목록 요청:

    예비 가입자이거나 현재 가입자이며, 오리건, 워싱턴, 캘리포니아 전 지역의 참여 제공자 및 약국이 포함된 전체 안내 목록을 원하시는 경우, 아래 양식을 작성해 주십시오


    2026년 전체 제공자 및 약국 안내 목록 요청


    지역 제공자 목록, 전체 안내 목록 또는 온라인 안내 목록에 대해 질문이 있으시면, 고객 서비스 503-574-8000 또는 1-800-603-2340 TTY: 711 번으로 문의하실 수 있으며, 운영 시간은 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)까지 10월 1일부터 3월 31일은 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일은 월요일부터 금요일입니다.


    약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 보내드립니다.

  • 약국 양식 및 처방집

    약국 양식:


    처방집:

    처방집은 승인된 약물의 목록입니다. 아래 링크를 클릭하여 약국 리소스 페이지를 방문하면, 검색 가능한 데이터베이스와 PDF 파일을 이용해 귀하의 처방 의약품을 플랜이 보장하는지 알아볼 수 있습니다.


    처방집

  • 파트너 연락처 디렉토리

    모든 혜택이 모든 플랜에서 제공되는 것은 아닙니다. 자세한 내용은 보장 내용 설명서 (EOC)를 참조하십시오.

    오리건주 델타 덴탈

    대부분의 플랜은 수천 명의 서비스 제공자에 대한 액세스를 포함하여 검사, 클리닝, X-레이와 같은 예방적 치아 관리를 $0에 제공합니다. 귀하 지역에서 치과 의사를 찾아보세요 .


    일반적인 치과 혜택 관련 문의는 치과 고객 서비스팀으로 연락해 주십시오.


    1-833-212-5036 (TTY: 711)
    오전 8시부터 오후 8시 (태평양 표준시) 주 7일 연중무휴, 10월 1일부터 3월 31일 
    오전 8시부터 오후 8시 (태평양 표준시) 월요일부터 금요일, 4월 1일부터 9월 30일


    Attn: Providence Medicare Advantage 
    P.O. Box 40384 
    Portland, OR 97240



    옵텀: One Pass

    One Pass™ 피트니스 프로그램을 이용하면 17,000개 이상의 체육관을 이용할 수 있고, 언제든지 피트니스 장소를 변경할 수 있으며, 집이나 이동 중에도 실시간 가상 수업에 참여할 수 있습니다.


    youronepass.com
    1-877-504-6830 (TTY: 711)
    월요일~금요일 오전 6시~오후 7시 (태평양 표준시)



    TruHearing

    사전 결정된 혜택을 포함한 청각 고객 서비스.


    TruHearing.com/how-it-works
    1-855-205-6201 (TTY: 711)
    오전 5시~오후 6시(태평양 표준시), 4월 1일~9월 30일
    오전 5시~오후 8시(태평양 표준시), 10월 1일~3월 31일 
    주 7일



    홈 서비스

    내구성 의료 장비(DME) 및 관련 용품에 대해서는 홈 서비스에 문의하십시오.


    가정용 의료기기
    1-800-762-1253
    오전 8시~오후 5시
    월요일~금요일



    Carelon 의료 혜택 관리(영상 진단)

    영상 진단 청구 및 사전 결정된 혜택을 포함한 영상 진단 관련 고객 서비스는 Carelon에 문의하십시오.


    carelon.com 
    1-800-920-1250 (TTY: 711)
    오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)
    주 7일



    Mom’s Meals(식사 배달 프로그램)

    퇴원 후, Mom's Meals®에서 즉석 가열식 식사를 집으로 직접 배달해 드립니다(대부분의 플랜에서 이용 가능).


    Providence 고객 서비스
    503-574-8000 또는 1-800-603-2340 (TTY 711)으로
    10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시) 
    4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)까지 문의하십시오



    간호사 상담 전화

    간호사 상담 전화는 주 7일 하루 24시간 연중무휴 이용할 수 있습니다. 등록 간호사가 진통제 복용에서 긴급 치료 센터 방문까지, 다음 단계를 결정하는 데 도움을 드립니다.


    오리건주 및 워싱턴주
    503-574-6520 또는 1-800-700-0481
    주 7일 하루 24시간


    캘리포니아주
    1-800-809-3555
    주 7일 하루 24시간



    Connect America - 개인 비상 대응 시스템(PERS)

    개인 비상 대응 시스템(PERS)을 통해 응급 상황 발생 시 주 7일 하루 24시간 연중무휴로 도움을 받을 수 있습니다. 가입을 원하시면 아래 번호로 전화해 주십시오.


    1-877-909-4882 
    월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 8시 (동부 표준시). 



    일반의약품(OTC)

    일부 Medicare Advantage 플랜에는 일반 의약품 구매에 사용할 수 있는 자금이 포함되어 있습니다. 자세히 알아보기.


    카탈로그를 받거나 카드를 활성화하세요
    MyBenefitsCenter.com을 방문하여 잔액을 확인하세요


    ConveyBenefits.com
    1-855-858-5937
    오전 5시~오후 8시(태평양 표준시)
    월요일~금요일 



    Quit for Life – 금연 프로그램

    저희는 니코틴 대체 요법과 같은 프로그램 용품을 포함하여 “Quit for Life” 전화 상담 프로그램을 지원합니다.


    quitnow.net
    1-866-784-8454 
    오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)
    월요일~금요일



    Kaizen Health - 비의료 이송

    D-SNP 가입자로서 비의료 이송 서비스를 요청하십시오.*


    1-844-556-3730
    월요일~금요일 오전 5시~오후 6시(태평양 표준시)
    토요일 오전 7시~오후 5시(태평양 표준시)
    공휴일에도 운영합니다


    *이 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 부가 프로그램의 일부입니다. 당뇨병, 만성 및 장애를 유발하는 정신 질환, 심혈관 질환, 만성 폐 질환, 신경계 질환 및 기타 명시되지 않은 질환이 있는 가입자는 이 혜택에 대한 자격이 있을 수 있습니다. 이 혜택의 자격은 귀하의 질환에만 기반하여 보장할 수 없습니다. 모든 해당 자격 요건을 충족해야 혜택이 제공됩니다. 자세한 내용은 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)까지 1-833-949-0263(TTY: 711)으로 문의해 주십시오.

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2026년 Providence Medicare Advantage 플랜에 대한 보장 범위 증명서 및 연례 변경 사항 고지 문서

다음에 유의하십시오:


2026 EOC 인쇄물, 2026 의료 제공자 및 약국 안내 목록 및/또는 처방집을 우편을 통해 자택으로 배송받도록 요청할 수 있습니다. 질문이 있거나 도움이 필요하시면, 주저하지 마시고 고객 서비스 팀에 문의하십시오. 저희가 도와드리겠습니다.


약국 네트워크와 처방집은 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 보내드립니다.

현재 웹 페이지: 2026년 2월 26일

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