Бланки участников Medicare, документы и каталоги

  • Бланки подачи заявлений, выставления счетов и возмещения расходов

    Бланки заявлений

    Большинство специалистов выставляют счета непосредственно плану, однако если вам необходимо отправить медицинское заявление в компанию Providence, воспользуйтесь этими бланками:


    Бланк заявления на медицинское обслуживание для участников программы Medicare


    Примечание. Что касается психического здоровья/химической зависимости, пожалуйста, используйте бланк заявления на медицинское обслуживание для участников программы Medicare.


    Бланки возмещения расходов


    Бланки возмещения расходов на безрецептурное обслуживание: некоторые товары в момент оформления заказа могут не отображаться как покрываемые страховкой. Если вы считаете, что какой-либо товар должен покрываться, однако вы оплатили его сами, пожалуйста, заполните бланк возмещения расходов.


    Бланк возмещения расходов на безрецептурное обслуживание:

  • Бланки авторизации и конфиденциальности участников

    Формы предоставления полномочий участником


    Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage:


    Формы для доступа к конфиденциальной информации


    Запросите доступ к записям плана медицинского страхования:


    Измените записи плана медицинского страхования:


    Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования:


    Запрос на конфиденциальное общение (Калифорния)


    Запрос на конфиденциальную коммуникацию в случае угрозы безопасности:

    Если вы считаете, что получение корреспонденции по вашему адресу может подвергнуть вас опасности, вы имеете право подать запрос на конфиденциальное общение. Вы можете подать этот запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карте.


    Учет раскрытия информации:

    Вы имеете право запросить список определённых случаев раскрытия вашей медицинской информации со стороны Providence Health Assurance. Вы можете подать этот запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карте.

  • Бланки для внесения изменений в план на 2026 год

    Чтобы зарегистрироваться в другом плане Providence Medicare Advantage, выполните следующие действия:

     

    1. Распечатать бланк запроса на внесение изменений: 

      Округи Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в штате Орегон (2026)

      Округи Худ-Ривер и Лейн в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон (2026) 

      Округи Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон (2026) 

      2026 Dual Plus (HMO D-SNP)/Округи Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон

    2. Заполните бланк.

    3. Отправьте его письмом в Providence Medicare Advantage Plans по адресу:


    Вы получите уведомление по почте, подтверждающее получение заполненного бланка о смене плана, либо запрос на дополнительную информацию, если форма не заполнена.

  • Смена плана медицинского обслуживания

    Наша команда медицинского менеджмента готова помочь вам в таких вопросах, как переход с одного медицинского плана на другой, поиск и налаживание отношений с новым специалистом в области физического или поведенческого здоровья, координация взаимодействия между специалистами медицинских услуг и товаров и многое другое.


    Перейдите на страницу смены обслуживания, чтобы узнать подробнее о поддержке, которую может оказать наша команда, и о том, с чего начать.

  • Каталоги специалистов и аптечные справочники на 2026 год

    Онлайн-каталог специалистов и аптечный справочник

    Онлайн-каталог Delta Dental


    Расширенная агломерация Портленда — округи Клакамас, Колумбия (только групповые), Худ Ривер, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл; округ Кларк, Вашингтон 
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Extra + Rx, Flex Group Plan + Rx, Focus Medical, Prime + Rx, Reverence, Timber + Rx


    Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) — округи Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон


    Округ Ориндж, Калифорния
    Sycamore + Rx


    Юго-восточный Вашингтон (округи Бентон (Вашингтон), Франклин, Спокан и Уолла-Уолла)
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx, Pine + Rx, Reverence


    Округ Снохомиш, Вашингтон
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx, Pine + Rx, Reverence


    Южно-Центральный Орегон — округ Лейн и только групповые в округах Бентон, Линн, Марион и Полк
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Extra + Rx, Flex Group Plan + Rx, Focus Medical, Reverence, Timber + Rx


    Центральный Орегон — только групповые в округах Крук, Дешутс, Джефферсон и Уилер
    Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Explore Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx


    Delta Dental



    Запросить список местных специалистов и аптек:

    Если вы являетесь участником плана медицинского страхования и хотите получить список специалистов и аптек по электронной почте, заполните форму ниже. Этот список содержит специалистов и аптеки, расположенные в радиусе 25 миль от вашего места проживания, поэтому обязательно укажите физический адрес для максимальной точности.


    Участникам, проживающим в сельской местности, может быть предоставлен список специалистов и аптек, расположенных на большем расстоянии от их почтового адреса. Таким образом вы можете быть уверены, что получите данные о ближайших специалистах и аптеках.


    Запросить список местных специалистов и аптек на 2026 год


    Запросить полный каталог специалистов и аптечный справочник:

    Если вы являетесь потенциальным или текущим участником плана и хотели бы получить полный каталог входящих в сеть специалистов и аптек в охваченных планом регионах в штатах Орегон, Вашингтон и Калифорния, заполните форму ниже


    Запросить полный каталог специалистов и аптечный справочник на 2026 год


    По вопросам о списках местных специалистов, полных каталогах или онлайн-каталоге обращайтесь в службу поддержки клиентов по телефону 503-574-8000 или 1-800-603-2340 TTП: 711 с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время), 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта и с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября.


    Список аптек сети может в любой момент меняться. При необходимости вы получите уведомление.

  • Аптечные бланки и фармакологический перечень

    Аптечные бланки:


    Фармакологический перечень:

    Перечень — это список препаратов, утвержденных именно для вас. Перейдите по ссылке ниже, чтобы посетить страницу «Ресурсы в области фармацевтического обслуживания», получить доступ к нашей базе данных с возможностью поиска и PDF-файлам и узнать, покрывает ли ваш план прописанный вам рецептурный препарат


    Фармакологический перечень

  • Список контактов партнера

    Не все льготы доступны во всех планах. Более подробную информацию можно найти в Справочнике страхователя (EOC).

    Delta Dental для штата Орегон

    Большинство планов включают в себя профилактические стоматологические процедуры, такие как обследования, чистка и рентгенография, по цене $0, а также доступ к тысячам специалистов. Найдите ближайшего стоматолога в своем районе.


    По вопросам, касающимся стандартных стоматологических услуг, обращайтесь в нашу службу поддержки по вопросам стоматологического обслуживания.


    1-833-212-5036 (TTY: 711)
    С 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта 
    С 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября


    Получатель: Providence Medicare Advantage 
    P.O. Box 40384 
    Portland, OR 97240



    Optum: One Pass

    С вашей фитнес-программой One Pass™ вы получаете доступ к более чем 17 000 спортзалов, можете в любое время менять место занятий и присоединяться к онлайн-занятиям в прямом эфире, находясь дома или в пути.


    youronepass.com
    1-877-504-6830 (TTY: 711)
    С 6:00 до 19:00 (тихоокеанское время) с понедельника по пятницу



    TruHearing

    Для обслуживания по вопросам слуха, включая заранее определённые льготы.


    TruHearing.com/how-it-works
    1-855-205-6201 (TTП: 711)
    С 5:00 до 18:00 (тихоокеанское время), с 1 апреля по 30 сентября
    С 5:00 до 20:00 (тихоокеанское время), с 1 октября по 31 марта 
    Семь дней в неделю



    Home Services

    Обращайтесь в службу Home Services для получения медицинского оборудования длительного пользования (DME) и сопутствующих принадлежностей.


    Медицинское оборудование для дома
    1-800-762-1253
    С 8:00 до 17:00
    с понедельника по пятницу



    Carelon — управление медицинскими льготами (диагностическая визуализация)

    Свяжитесь с компанией Carelon по вопросам обслуживания, связанным с диагностической визуализацией, включая страховые требования и заранее утверждённые льготы.


    carelon.com
    1-800-920-1250 (TTY: 711)
    С 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время)
    Семь дней в неделю



    Mom's Meals (программа доставки еды)

    После пребывания в больнице Mom’s Meals® доставит готовые к разогреву блюда прямо к вам домой (доступно в большинстве планов).


    Обратитесь в службу поддержки клиентов Providence
    503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTY 711)
    с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта, 
    с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября



    Горячая линия поддержки медсестер

    Горячая линия поддержки медсестер доступна 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Дипломированные медсёстры помогут вам определить дальнейшие действия — от приёма обезболивающего до обращения в отделение неотложной помощи.


    Орегон и Вашингтон
    503-574-6520 или 1-800-700-0481
    24 часа в сутки, 7 дней в неделю


    Калифорния
    1-800-809-3555
    круглосуточно, 7 дней в неделю



    Connect America — персональная система экстренного реагирования (PERS)

    Система PERS обеспечивает круглосуточный доступ к помощи в экстренных ситуациях. Позвоните по номеру ниже, чтобы зарегистрироваться.


    1-877-909-4882 
    С 8:00 до 20:00 (восточное время), с понедельника по пятницу. 



    Безрецептурные товары (OTC)

    Некоторые из наших планов Medicare Advantage включают в себя средства на приобретение безрецептурных препаратов и товаров. Читать подробнее


    Получите копию каталога или активируйте карту
    Посетите сайт MyBenefitsCenter.com, чтобы проверить баланс


    ConveyBenefits.com
    1-855-858-5937
    , с 5:00 по 20:00 (тихоокеанское время)
    С понедельника по пятницу 



    Quit for Life — отказ от курения

    Мы предлагаем покрытие телефонной программы «Quit for Life», включая материалы программы, такие как никотинзаместительная терапия.


    quitnow.net
    1-866-784-8454 
    С 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время)
    С понедельника по пятницу



    Kaizen Health — немедицинские перевозки

    Как участник D-SNP вы можете можете подавать запрос на немедицинские транспортные услуги.*


    1-844-556-3730
    С 5:00 до 18:00 (тихоокеанское время), с понедельника по пятницу
    С 7:00 до 17:00 (тихоокеанское время), суббота
    Работает в праздничные дни


    *Данная льгота является частью специальной дополнительной программы для лиц с хроническими заболеваниями. Участники с сахарным диабетом, хроническими и инвалидизирующими психическими расстройствами, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями лёгких, неврологическими нарушениями и другими подходящими состояниями (даже если они не перечислены) могут иметь право на получение этой льготы. Право на получение льготы не может быть гарантировано только на основании вашего заболевания. Перед предоставлением льготы должны быть выполнены все применимые требования. Для получения более подробной информации свяжитесь с нами по телефону 1-833-949-0263 (TTY: 711), с 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время) с понедельника по пятницу.

This is an H1.

This is an H2.

This is an H3.

This is an H4.

This is an H5.
This is an H6.

This is a paragraph. Curabitur pretium tincidunt lacus. Nulla gravida orci a odio. Nullam varius, turpis et commodo pharetra, est eros bibendum elit, nec luctus magna felis sollicitudin mauris. Integer in mauris eu nibh euismod gravida. Duis ac tellus et risus vulputate vehicula. Donec lobortis risus a elit. Etiam tempor. Ut ullamcorper, ligula eu tempor congue, eros est euismod turpis, id tincidunt sapien risus a quam. Maecenas fermentum consequat mi. Donec fermentum. Pellentesque malesuada nulla a mi. Duis sapien sem, aliquet nec, commodo eget, consequat quis, neque. Aliquam faucibus, elit ut dictum aliquet, felis nisl adipiscing sapien, sed malesuada diam lacus eget erat. Cras mollis scelerisque nunc. Nullam arcu. Aliquam consequat. Curabitur augue lorem, dapibus quis, laoreet et, pretium ac, nisi. Aenean magna nisl, mollis quis, molestie eu, feugiat in, orci. In hac habitasse platea dictumst.

BOLD paragraph

ITALIC paragraph

This is a link.This is a bold link.

This is the "overline" font style.

  • This
  • is
  • an
  • unordered
  • list.

Документы по планам Providence Medicare Advantage 2026: справочник страхователя и ежегодное уведомление об изменениях

Важное примечание.


По запросу вы можете получить Справочник страхователя (EOC) на 2026 год, каталог специалистов и аптечный справочник на 2026 год и/или фармакологические перечни в распечатанном виде по почте. Если у вас возникли вопросы, или вам нужна помощь, свяжитесь со службой поддержки клиентов. Мы с радостью вам поможем.


В список аптек и фармакологический перечень периодически могут вноситься изменения. Когда это будет необходимо, вы получите уведомление.

Веб-страница по состоянию на: 26.02.2026

Нужна помощь?

Погодите!

Вы покидаете сайт Providence Medicare Advantage Plans. Вы точно хотите это сделать?

Нет, я останусь Да, я ухожу