Формы для участников

Запросите доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на английском языке (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на арабском языке (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на китайском языке (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на русском языке (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на сомалийском языке (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на испанском языке (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — на вьетнамском языке (PDF)

Измените записи плана медицинского страхования для участников:

• Бланк изменения документации — на английском языке (PDF)
• Бланк изменения документации — на арабском языке (PDF)
• Бланк изменения документации — на китайском языке (PDF)
• Бланк изменения документации — на русском языке (PDF) 
• Бланк изменения документации — на сомалийском языке (PDF) 
• Бланк изменения документации — на испанском языке (PDF) 
• Бланк изменения документации — на вьетнамском языке (PDF)

Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Бланк ограничения доступа к записям — на английском языке (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — на арабском языке (PDF) 
• Бланк ограничения доступа к записям — на китайском языке (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — на русском языке (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — на сомалийском языке (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — на испанском языке (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — на вьетнамском языке (PDF)

Разрешить Providence Health Assurance передавать вашу закрытую медицинскую информацию третьим лицам для участников:

• Бланк авторизации участника — на английском языке (PDF)
• Бланк авторизации участника — на арабском языке (PDF) (скоро будет доступно)
• Бланк авторизации участника — на китайском языке (PDF) (скоро будет доступно)
• Бланк авторизации участника — на русском языке (PDF) (скоро будет доступно)
• Бланк авторизации участника — на сомалийском языке (PDF) (скоро будет доступно)
• Бланк авторизации участника — на испанском языке (PDF) (скоро будет доступно)
• Бланк авторизации участника — на вьетнамском языке (PDF) (скоро будет доступно)

Запрос на конфиденциальную коммуникацию в связи с угрозой:

Если вы считаете, что получение сообщений по вашему адресу может подвергнуть вас опасности, вы можете подать запрос на конфиденциальную коммуникацию. Вы можете подать запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карточке.

Отчеты о раскрытии информации:

Вы имеете право запросить данные о конкретных случаях раскрытия Providence Health Assurance информации о состоянии вашего здоровья. Вы можете подать запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карточке.