Biểu mẫu & tài liệu dành cho hội viên

Giai đoạn đăng ký mở Individual & Family plan của Providence Health Plan đã đóng.

 

Những hội viên hiện tại đã trải qua một sự kiện đủ tiêu chuẩn trong Giai Đoạn Đăng Ký Đặc Biệt, từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 12 năm 2025, có thể thay đổi chương trình của mình bằng cách sử dụng các biểu mẫu dưới đây.

 

Providence Health Plan phải nhận được đơn đăng ký hoàn chỉnh của quý vị trong vòng 60 ngày kể từ ngày diễn ra sự kiện đủ tiêu chuẩn.

Các chương trình năm 2025 của Oregon

Với biểu mẫu này, quý vị có thể thay đổi chương trình của mình, thêm hoặc xóa người phụ thuộc hoặc chấm dứt bảo hiểm.

  

Nếu quý vị có hợp đồng với Marketplace^®, vui lòng truy cập HealthCare.gov để thực hiện thay đổi. 

• Biểu mẫu thay đổi trực tuyến của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình năm 2025
• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình năm 2025 (PDF)
  (Sử dụng nếu quý vị cần liệt kê hơn sáu người phụ thuộc)

Các chương trình năm 2025 của Washington

Với biểu mẫu này, quý vị có thể thay đổi chương trình của mình, thêm hoặc xóa người phụ thuộc hoặc chấm dứt bảo hiểm. 

  

• Biểu mẫu thay đổi trực tuyến của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình năm 2025
• Biểu mẫu thay đổi cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình năm 2025 (PDF)
  (Sử dụng nếu quý vị cần liệt kê hơn sáu người phụ thuộc)

Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị cho các thành viên của:

• Providence Health Plan (PDF)

Thực hiện thay đổi hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị cho các thành viên của:

• Providence Health Plan (PDF)

Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị cho các thành viên của:

• Providence Health Plan (PDF)

Yêu cầu liên lạc bảo mật cho các thành viên của:

• Providence Health Plan (PDF) Oregon
• Providence Health Plan (PDF) Washington

Cho phép Providence Health Plans chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba cho các thành viên của:

• Providence Health Plan (PDF)

Yêu cầu liên lạc bảo mật khi có nguy cơ bị đe dọa:

Nếu quý vị tin rằng việc nhận thông tin liên lạc tại địa chỉ của mình có thể gây nguy hiểm cho quý vị, quý vị có quyền yêu cầu phương thức liên lạc bảo mật. Quý vị có thể thực hiện yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi điện cho số điện thoại trên thẻ ID của mình.

Báo cáo về các lần tiết lộ thông tin:

Quý vị có quyền yêu cầu danh sách về một số lần tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị do Providence Health Assurance thực hiện. Quý vị có thể thực hiện yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi điện cho số điện thoại trên thẻ ID của mình.

Bộ phận Quản Lý Chăm Sóc của chúng tôi sẵn lòng và sẵn sàng hỗ trợ quý vị trong các vấn đề như chuyển đổi từ chương trình bảo hiểm y tế này sang chương trình bảo hiểm y tế khác, tìm kiếm và thiết lập với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất hoặc hành vi mới, điều phối giữa các nhà cung cấp, v.v.

Truy cập trang chuyển đổi chăm sóc của chúng tôi để tìm hiểu thêm về tất cả những hỗ trợ mà đội ngũ của chúng tôi có thể cung cấp và làm thế nào để bắt đầu.

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu bồi thường y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Mẫu yêu cầu bồi thường y tế(PDF) 
• Mẫu yêu cầu chăm sóc thay thế(PDF)
  (Vui lòng yêu cầu nhà cung cấp của quý vị điền vào Mẫu Yêu Cầu Chăm Sóc Thay Thế)
• Mẫu bồi hoàn chi phí liệu pháp gen và cấy ghép tế bào (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí cấy ghép y tế (PDF)
• Mẫu Bồi Hoàn Chi Phí Cấy Ghép OR (PDF)
• Mẫu Bồi Hoàn Chi Phí Cấy Ghép WA (PDF)

Mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc thị lực

• Mẫu bồi hoàn VSP(PDF)
  (Sử dụng khi dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải VSP)
• Mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc thị lực(PDF)
  (Sử dụng nếu quý vị có chương trình Thị Lực $200, Thị Lực $300 hoặc Thị Lực $400 được quản lý bởi Providence Health Plan)

• Mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu phê duyệt trước thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu yêu cầu đơn thuốc phê duyệt trước đồng nhất (PDF)

Lựa chọn Medical Home chỉ áp dụng cho các chương trình Choice và Connect. Nếu quý vị không chắc chắn liệu điều này có áp dụng cho phạm vi bảo hiểm Providence Health Plan của mình hay không, vui lòng liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Hướng dẫn lựa chọn Medical Home (PDF)
• Mẫu lựa chọn Medical Home (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)

Các hội viên trong các chương trình bảo hiểm y tế Oregon phải chọn một Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Đa Khoa (PCP) cho bản thân và mỗi người phụ thuộc được bảo hiểm hoặc được chỉ định nhà cung cấp trong vòng 90 ngày kể từ ngày đăng ký. Đây là điều được quy định theo Dự Luật Thượng Viện Oregon 1529, yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế Oregon chỉ định PCP cho các hội viên sống ở Oregon. *Điều này áp dụng cho tất cả các chương trình ngoại trừ Choice và Connect.

 

Để biết thêm thông tin về SB1529, hãy truy cập ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

 

Mẫu lựa chọn Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Đa Khoa (PDF)

Formulario de selección de profesional médico de cabecera (PDF)

 

LƯU Ý: Quý vị cũng có thể đăng nhập vào tài khoản myProvidence của mình để chọn trực tiếp PCP. Chuyển đến "PCP Selection" (Lựa chọn PCP) trong menu thả xuống "My Providers" (Nhà cung cấp của tôi) trên thanh điều hướng ở trên cùng. Sử dụng tiêu chí tìm kiếm để xem các tùy chọn PCP. Sau đó nhấp vào "Select" (Chọn) PCP mà quý vị chọn, sau đó nhấp vào "Accept" (Chấp nhận). 

• Bảng Câu Hỏi Về Sự Cố Providence (PDF)

• Bảo hiểm y tế Providence khác (PDF)