Chính Sách Y Tế, Chính Sách Hoàn Tiền, Chính Sách Nhà Thuốc & Thông Tin Nhà Cung Cấp

Providence Health Plan, Providence Health Assurance, và Các Đối Tác của Providence Health Plan

Chọn một chủ đề dưới đây để truy cập các chính sách hoặc biết thêm thông tin:

Danh Sách Cho Phép Trước, Các Dịch Vụ Không Được Bao Trả, DME và Vật Tư và Biểu Mẫu Fax
Mục đích cung cấp các danh sách sau đây là nhằm đưa ra hướng dẫn về phạm vi bao trả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhưng đây không phải là danh sách đầy đủ. Có thể áp dụng các trường hợp loại trừ bổ sung dựa trên các điều khoản về phúc lợi và hợp đồng.
- Danh Sách Cho Phép Trước
- Cách sử dụng danh sách phê duyệt trước
- Danh Sách Dịch Vụ Không Được Đài Thọ và Bị Hạn Chế
- Cách sử dụng danh sách không được chi trả
- Danh Sách Thiết Bị Y Tế Lâu Bền
- Cách sử dụng Danh Sách DME

Vui lòng xem phần "Chính Sách Nhà Thuốc" bên dưới để biết thông tin về các loại thuốc cần được cho phép.

Trang Web của Nhà Cung Cấp đối với Các Yêu Cầu Cho Phép Trước và Tiêu Chí Được Ủy Quyền
Bắt đầu từ ngày 1 tháng 7 năm 2024, Carelon Medical Benefits Management có thể yêu cầu thông tin lâm sàng bổ sung cho các yêu cầu cho phép trước đối với dịch vụ X-quang. Nếu được yêu cầu, các nhà cung cấp sẽ cần nộp tài liệu từ hồ sơ y tế của bệnh nhân để chứng minh rằng các dịch vụ đó phù hợp về mặt lâm sàng.

Đối với các câu hỏi chung hoặc các câu hỏi liên quan đến tiêu chí, vui lòng gọi 503-574-7500. Các tiêu chí InterQual, Cấp Độ Sử Dụng Dịch Vụ Chăm Sóc (LOCUS), Hệ Thống Cấp Độ Sử Dụng Dịch Vụ Chăm Sóc cho Trẻ Em và Thanh Thiếu Niên (CALOCUS), Công Cụ Đo Lường Cường Độ Dịch Vụ cho Trẻ Em và Thanh Thiếu Niên (CASII), American Society of Addiction Medicine (ASAM), có thể được tiết lộ cho các thành viên và bác sĩ, theo yêu cầu.

Yêu Cầu Cho Phép Trước Chung
Từ ngày 1 tháng 3 năm 2023, American Imaging Management/AIM Specialty Health và Beacon Health Options đã đổi tên thành Carelon. AIM đã đổi thành Carelon Medical Benefits Management và Beacon Health Options đã đổi thành Carelon Behavioral Health. Nếu quý vị có thắc mắc về thay đổi này, vui lòng gọi số 800-878-4445 hoặc nhấp vào đây để tìm hiểu thêm.

Biểu Mẫu Fax Y Tế Cho Phép Trước
- Biểu Mẫu Fax Cho Phép Trước
- Biểu Mẫu Fax Cho Phép Trước Về Cấy Ghép
***Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2024, Yamhill Community Care Organization (YCCO) sẽ đảm nhận nội bộ tất cả các vấn đề về quản lý chăm sóc, quản lý sử dụng và các hoạt động của hệ thống khiếu nại. Các dịch vụ này hiện đang được ký hợp đồng với PH Tech và Providence Plan Partners.

Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng liên hệ bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng của YCCO theo số 503-488-2800 hoặc gọi đến số điện thoại miễn phí 855-722-8205.***

Biểu Mẫu Fax Cho Phép Trước Về Nhà Thuốc
- Biểu Mẫu Yêu Cầu Cho Phép Trước Về Thuốc
Biểu Mẫu Fax Cho Phép Trước Về Dịch Vụ Sức Khỏe Hành Vi

Đối với các hội viên mới, việc cho phép sẽ được hoãn cho đến sau khi xác minh hội viên đủ điều kiện.
Truy Cập Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú – Xác Nhận của Bác Sĩ
- Truy Cập Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú – Mẫu Xác Nhận Của Bác Sĩ
Biểu Mẫu Yêu Cầu Chỉnh Sửa Lâm Sàng
- Biểu Mẫu Chất Vấn Chỉnh Sửa Lâm Sàng - Bản Fax
Hướng dẫn cho Biểu Mẫu Chất Vấn Chỉnh Sửa Lâm Sàng

**Trước khi gửi biểu mẫu Chất Vấn Chỉnh Sửa Lâm Sàng, hãy xem lại tất cả các Chính Sách Thanh Toán hiện hành và các Chỉnh Sửa của Giám Đốc Y Tế.

Biểu mẫu này có thể được các nhà cung cấp tham gia hoàn thành.
1. Điền đầy đủ vào ô 'Thông tin người gửi' ở đầu biểu mẫu.
2. Bao gồm những thông tin sau đây theo hướng dẫn trên biểu mẫu:
  - Ghi chú biểu đồ cho ngày cung cấp dịch vụ hỗ trợ mọi thủ thuật.
  - Thư giải thích cho yêu cầu
  - Đánh dấu vào ô để xác định chỉnh sửa nào đang bị kháng cáo. Nếu chỉnh sửa mà quý vị đang kháng cáo không được liệt kê, hãy nhập mã chỉnh sửa vào ô trống.
  - Hãy chú ý kỹ đến số fax được liệt kê phía trên mã chỉnh sửa áp dụng để đảm bảo biểu mẫu được gửi đến đúng khu vực.
Các nhà cung cấp không tham gia có bất đồng về một chỉnh sửa lâm sàng sẽ phải gửi thông tin đến nhóm hỗ trợ khiếu nại theo số fax 503-574-8146

Danh Sách Mã Cho Phép Trước Đối Với Dịch Vụ Hình Ảnh Công Nghệ Cao eviCore
Chính Sách Mã Hóa
Chính Sách Lập Hóa Đơn, Thanh Toán và Mã Hóa
Cảnh Báo Chính Sách Lập Hoá Đơn, Thanh Toán và Mã Hóa

Xin lưu ý rằng kể từ ngày 01/07/2025, tất cả các Cập Nhật Chính Sách Mã Hóa giờ đây sẽ được đăng trên mục Cảnh Báo Chính Sách Y Tế, Dược Phẩm và Hoàn Tiền Dành Cho Nhà Cung Cấp để có thể tìm thấy mọi cập nhật trong một danh sách tập trung duy nhất
Cảnh Báo về Chính Sách Y Tế, Hoàn Tiền, Mã Hóa và Dược Phẩm
Cảnh Báo°về Chính Sách Y Tế, Hoàn Tiền, Mã Hóa và Dược Phẩm
Chính Sách Y Tế Của Công Ty
**THÔNG BÁO ĐẶC BIỆT**

Ủy Ban Chính Sách Y Tế: Rà Soát Từ Nhà Cung Cấp Bên Ngoài

Ủy Ban Chính Sách Y Tế PHP/PHA đang tìm cách mở rộng nhóm nhà cung cấp bên ngoài tham gia với vai trò chuyên gia nội dung lâm sàng (SME) trong quá trình xây dựng và rà soát chính sách hằng năm. Chúng tôi kêu gọi sự tham gia của các nhà cung cấp thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau để rà soát và đóng góp ý kiến cho các chính sách y tế của chúng tôi. Các chuyên khoa chính sách y tế bao gồm (nhưng không giới hạn ở) điều trị đau, sức khỏe hành vi, nội tiết học, di truyền học, chỉnh hình, thần kinh học, tiết niệu học, tim mạch học, ung bướu và phẫu thuật tổng quát. Danh sách đầy đủ các chính sách y tế như dưới đây.

Cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng cho các đối tác là Nhà Cung Cấp của Providence Health Plan

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dưới đây do Health Share of Oregon cung cấp, nhằm hỗ trợ bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ y tế cập nhật các tiêu chuẩn chăm sóc mà Health Share tuân thủ trong khu vực của chúng tôi.

Các hướng dẫn này được Hội Đồng Cố Vấn Lâm Sàng của Health Share rà soát và phê duyệt hai năm một lần.

Những hướng dẫn này được xây dựng để định hướng chăm sóc cho các nhóm người, tuy nhiên khi áp dụng, nhà cung cấp vẫn cần cân nhắc nhu cầu riêng biệt của từng cá nhân.

Vui lòng xem xét và triển khai các hướng dẫn khi phù hợp.

Health Share of Oregon | Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng

CHÍNH SÁCH Y TẾ CỦA CÔNG TY

Chuyên Khoa/Danh Mục

Dị Ứng/Miễn Dịch Học
- Liệu Pháp Miễn Dịch Dưới Da với Dị Nguyên (SCIT)°
- Xét Nghiệm Dị Ứng
Thính Học
Phẫu Thuật Giảm Béo
- Phẫu Thuật Giảm Béo
Sức Khỏe Hành Vi/Tâm Thần
Tim Mạch
Y Học Bổ Sung và Y Học Thay Thế
- Các Phương Pháp Điều Trị Y Học Bổ Sung và Thay Thế (CAM)
Định Nghĩa và Hướng Dẫn
- Định Nghĩa của Nghiên Cứu
- Định Nghĩa Tính Cần Thiết Y Khoa
Phẫu Thuật Nha Khoa/Răng Miệng
Da Liễu
- Tổn Thương Da Lành Tính
Thiết Bị Y Tế Lâu Bền
Dịch Vụ Cấp Cứu
- Xe Cứu Thương
Nội Tiết Học
- Công Nghệ Kiểm Soát Bệnh Tiểu Đường Tiên Tiến
Tai, Mũi, Họng và Mắt (EENT)
- Làm Rỗng Tuyến Meibomius Tự Động
- Mở Rộng Xoang hoặc Vòi Nhĩ Bằng Bóng
Tiêu Hóa
Phẫu Thuật Tổng Quát
Di Truyền
Bệnh Truyền Nhiễm
- Xét Nghiệm Covid 19
- Bảng Xét Nghiệm Vi-rút Đường Hô Hấp
Công Nghệ Nghiên Cứu
- Công Nghệ Mới và Đang Nổi và Các Dịch Vụ Khác Không Được Bao Trả
Xét Nghiệm
Thận Học
- Lọc Máu (Lọc Tách Huyết Tương Điều Trị)
Thần Kinh Học/Phẫu Thuật Thần Kinh
Sản Khoa và Phụ Khoa
Ung Bướu/Huyết Học
Nhãn Khoa
- Tăng Cường Liên Kết Collagen Giác Mạc°
Chỉnh Hình
Điều Trị Đau
Phẫu Thuật Thẩm Mỹ
Chăm Sóc Bàn Chân
- Hướng Dẫn Chăm Sóc Bàn Chân
Nội Hô Hấp
- Chỉnh Hình Phế Quản Bằng Nhiệt
Nghiên Cứu
- Thử Nghiệm Lâm Sàng
Địa Điểm Cung Cấp Dịch Vụ
- Địa Điểm Thực Hiện Phẫu Thuật Nội Trú
- Địa Điểm Thực Hiện Phẫu Thuật Ngoại Trú
Bác Sĩ Giấc Ngủ
Cấy Ghép Nội Tạng Rắn
- Ghép Tạng
Phẫu Thuật Cột Sống (Phẫu Thuật Thần Kinh/Chỉnh Hình)
Niệu Khoa
- Điều Trị Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt°
- Điều Trị Rối Loạn Chức Năng Tiểu Tiện
Phẫu Thuật Mạch Máu
- Giãn Tĩnh Mạch
Chăm Sóc Vết Thương
Theo Thứ Tự Bảng Chữ Cái
Chính Sách Y Tế Medicare
**THÔNG BÁO ĐẶC BIỆT**

Ủy Ban Chính Sách Y Tế: Rà Soát Từ Nhà Cung Cấp Bên Ngoài - Chính Sách Y Tế Medicare

Ủy Ban Chính Sách Y Tế PHP/PHA đang tìm cách mở rộng nhóm các nhà cung cấp bên ngoài, đặc biệt là những người có chuyên môn trong chăm sóc lâm sàng cho bệnh nhân cao tuổi hoặc khuyết tật, để tham gia với vai trò chuyên gia chuyên môn lâm sàng (SME) trong quá trình xây dựng và rà soát chính sách hằng năm. Chúng tôi khuyến khích sự tham gia của các nhà cung cấp thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau để rà soát và đóng góp ý kiến cho các chính sách y tế Medicare Advantage của chúng tôi. Các chuyên khoa bao gồm (nhưng không giới hạn ở) điều trị đau, sức khỏe hành vi, nội tiết học, di truyền học, chỉnh hình, thần kinh học, tiết niệu học, tim mạch học, ung bướu và phẫu thuật tổng quát. Danh sách đầy đủ các chính sách y tế Medicare Advantage như dưới đây.

CHÍNH SÁCH Y TẾ MEDICARE

Chuyên Khoa/Danh Mục

Dị Ứng/Miễn Dịch Học
- Liệu Pháp Miễn Dịch Dưới Da với Dị Nguyên (SCIT)
- Xét Nghiệm Dị Ứng
Thính Học
Phẫu Thuật Giảm Béo
- Phẫu Thuật Giảm Béo
Sức Khỏe Hành Vi/Tâm Thần
Tim Mạch
Y Học Bổ Sung và Y Học Thay Thế
- Các Phương Pháp Điều Trị Y Học Bổ Sung và Thay Thế (CAM)
Định Nghĩa và Hướng Dẫn
- Định Nghĩa “Hợp Lý và Cần Thiết Về Mặt Y Khoa” (Tính Cần Thiết Y Khoa)
- Xây Dựng và Áp Dụng Chính Sách Y Tế Medicare Advantage của PHA
Phẫu Thuật Nha Khoa/Răng Miệng
Da Liễu
- Tổn Thương Da Lành Tính
Thiết Bị Y Tế Lâu Bền
Dịch Vụ Cấp Cứu
- Xe Cứu Thương
Nội Tiết Học
- Công Nghệ Kiểm Soát Bệnh Tiểu Đường Tiên Tiến
Tai, Mũi, Họng và Mắt (EENT)
- Làm Rỗng Tuyến Meibomius Tự Động
- Mở Rộng Xoang hoặc Vòi Nhĩ Bằng Bóng
Tiêu Hóa
Phẫu Thuật Tổng Quát
Di Truyền
Bệnh Truyền Nhiễm
- Xét Nghiệm Covid 19
- Bảng Xét Nghiệm Vi-rút Đường Hô Hấp
Xét Nghiệm
Công Nghệ Mới và Đang Nổi
- Công Nghệ Mới và Đang Nổi và Các Dịch Vụ Khác Không Được Bao Trả
Thận Học
- Lọc Máu (Lọc Tách Huyết Tương Điều Trị)
- Triệt Đốt Thần Kinh Thận Điều Trị Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát
Thần Kinh Học/Phẫu Thuật Thần Kinh
- Phẫu Thuật Siêu Âm Hội Tụ Có Hướng Dẫn Cộng Hưởng Từ
- Xét Nghiệm Điện Cơ Bề Mặt (sEMG)
Ung Bướu/Huyết Học
Chỉnh Hình
Điều Trị Đau
Phẫu Thuật Thẩm Mỹ
Chăm Sóc Bàn Chân
- Hướng Dẫn Chăm Sóc Bàn Chân
Nội Hô Hấp
- Chỉnh Hình Phế Quản Bằng Nhiệt
Nghiên Cứu
- Thử Nghiệm Lâm Sàng, Nghiên Cứu và Sổ Bộ Đăng Ký
Địa Điểm Cung Cấp Dịch Vụ
- Địa Điểm Thực Hiện Phẫu Thuật Nội Trú
Bác Sĩ Giấc Ngủ
Cấy Ghép Nội Tạng Rắn
- Ghép Tạng
Phẫu Thuật Cột Sống (Phẫu Thuật Thần Kinh/Chỉnh Hình)
Niệu Khoa
- Điều Trị Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
- Điều Trị Rối Loạn Chức Năng Tiểu Tiện
Phẫu Thuật Mạch Máu
- Giãn Tĩnh Mạch
Chăm Sóc Vết Thương
Theo Thứ Tự Bảng Chữ Cái
Khảo Sát Mức Độ Hài Lòng của Nhà Cung Cấp

Khảo Sát Mức Độ Hài Lòng của Nhà Cung Cấp

Providence quan tâm đến trải nghiệm của các nhà cung cấp. Vui lòng nhấp vào liên kết bên dưới để cung cấp phản hồi về trải nghiệm của quý vị với tư cách là nhà cung cấp làm việc với Providence Health Plan. Chúng tôi rất mong nhận được phản hồi từ quý vị.

Chân thành cảm ơn.!

Bắt đầu khảo sát
Dịch Vụ Xác Thực Bằng Cấp Của Nhà Cung Cấp

Dịch Vụ Xác Thực Bằng Cấp Của Nhà Cung Cấp của Providence

Chính Sách và Quy Trình Dịch Vụ Xác Thực Bằng Cấp Của Nhà Cung Cấp
Chính Sách Hoàn Tiền

CHÍNH SÁCH HOÀN TIỀN

Chăm Sóc Y Tế

+ Dịch Vụ Xe Cứu Thương°

+ Cơ Cấu Thanh Toán cho Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú (ASC)
Dịch Vụ Gây Mê

+ Sử Dụng Phù Hợp Điều Chỉnh -90 và Thực Hành Lập Hóa Đơn Thông Qua

+ Dịch Vụ Liên Quan và Các Yêu Cầu Thanh Toán Có Liên Quan

+ Dịch Vụ Trung Tâm Sinh Sản

+ Dịch Vụ Chăm Sóc Bệnh Nguy Kịch

+ Xác Thực Nhóm Chẩn Đoán Liên Quan (DRG)°

+ Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME): Thuê so với Mua

+ Dịch Vụ Đánh Giá và Quản Lý Tại Khoa Cấp Cứu

+ Vật Tư và Dịch Vụ Thông Thường của Cơ Sở Y Tế

+ Lập Hóa Đơn Chung của Cơ Sở Y Tế

+ Xác Thực Các Khoản Tính Phí Giá Trị Cao

+ Sự Cố đối với Dịch Vụ

+ Mức Độ Cấp Tính Nội Trú

+ Rà Soát Nhập Viện Nội Trú và Thời Gian Lưu Trú

+ Tái Nhập Viện Nội Trú

+ Thủy Tinh Thể Nội Nhãn (IOLs)°

+ Lập Hóa Đơn Locum Tenens hoặc Lập Hóa Đơn Tương Hỗ

+ Hoàn Tiền Của Medicare cho HCPCS G2211

+ Tình Trạng Quan Sát

+ Dịch Vụ Ngoại Trú Cung Cấp Trước Khi Nhập Viện Nội Trú°

+ Chăm Sóc Theo Kế Hoạch

+ Những Sự Kiện Bất Lợi Có Thể Phòng Ngừa
+ Dịch Vụ Dự Phòng

+ Thực Hành Lập Hóa Đơn Hợp Lý

+ Hệ Thống Phẫu Thuật Bằng Robot

+ Chuyển Bệnh Nhân Giữa Các Bệnh Viện

+ Phạm Vi Giấy Phép, Phạm Vi Hành Nghề và Tiêu Chuẩn Nhà Cung Cấp

+ Xét Nghiệm Ma Túy Qua Nước Tiểu

+ Chọc Tĩnh Mạch

Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách hoàn tiền y tế, vui lòng liên hệ với Nhóm Chính Sách Bồi Hoàn PHP của chúng tôi tại°PHPReimbursementPolicy@providence.org

Chính Sách Hoàn Tiền Dược Phẩm

+ Rà Soát Thuốc Giá Trị Cao
+ Lập Hóa Đơn và Hoàn Trả Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế: Thành Phần Chuyên Môn và Thành Phần Cơ Sở

Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách hoàn tiền dược phẩm, vui lòng liên hệ với Nhóm Chính Sách Dược Phẩm PHP của chúng tôi tại°PHPPharmacySpecialtyTeam@providence.org
Chính Sách Dược Phẩm và Tài Nguyên Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế
Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế
Công Cụ Tra Cứu Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế
Cách sử dụng các tài nguyên này:
1. Chọn danh sách thuốc phù hợp dựa trên chương trình y tế của bệnh nhân (ví dụ: Thương Mại, Medicaid, Medicare).
2. Xem xét tiêu chí tính cần thiết y khoa liên quan để xác định phạm vi bảo hiểm.
Lưu Ý Quan Trọng:
- Việc một thuốc có hoặc không có trong các danh sách này không đảm bảo thuốc đó sẽ được chi trả theo quyền lợi y tế hoặc quyền lợi thuốc kê toa của bệnh nhân.
- Để xác nhận phạm vi bảo hiểm, vui lòng truy cập danh mục thuốc của bệnh nhân trên trang tài nguyên dược phẩm của Providence Health Plan.
Chương Trình Sản Phẩm Ưu Tiên Thuốc Sinh Học Tương Tự

Providence Health Plan (PHP) đã triển khai chiến lược danh mục sản phẩm ưu tiên thuốc sinh học tương tự dành cho các loại thuốc theo chương trình phúc lợi y tế có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2021. Sử dụng các công cụ Tra Cứu Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế ở trên để dễ dàng tìm các thuốc sinh học tương tự được ưu tiên.

Biểu Mẫu Yêu Cầu Cho Phép Trước Đối Với Thuốc°
Vui lòng sử dụng biểu mẫu yêu cầu cho phép trước đối với thuốc dưới đây để đề nghị phê duyệt một loại thuốc.
- Biểu Mẫu Yêu Cầu Cho Phép Trước Đối Với Thuốc
- Biểu Mẫu Yêu Cầu Liều Thương Mại Tối Đa Cho Phép Đối Với Opioid
Danh Sách Thuốc Yêu Cầu Cho Phép Trước và Trị Liệu Từng Bước của Medicare Phần B
Địa Điểm Chăm Sóc Điều Trị Truyền Dịch (SOC)

Providence Health Plan (PHP) yêu cầu phải có sự cho phép trước của địa điểm chăm sóc sức khỏe đối với các loại thuốc được liệt kê dưới đây khi dùng trong môi trường bệnh viện không được phê duyệt. Có thể cần ủy quyền cho phép trước riêng cho thuốc. Tham khảo°liên kết Chính Sách cho Địa Điểm Chăm Sóc (SOC) Cung Cấp Dịch Vụ Truyền dành cho Chương Trình Thương Mại dưới đây.
- Chính Sách Địa Điểm Chăm Sóc (SOC) Cung Cấp Dịch Vụ Truyền
- Biểu Mẫu Yêu Cầu Ủy Quyền Cho Phép Trước của Địa Điểm Chăm Sóc
Hợp Đồng cho Địa Điểm Chăm Sóc Cung Cấp Dịch Vụ Truyền:
- Danh Sách Cơ Sở có Địa Điểm Chăm Sóc Được Phê Duyệt
- Danh Sách Mã Thuốc Theo Hợp Đồng SOC Cung Cấp Dịch Vụ Truyền Ngoại Trú Năm 2025 – Có hiệu lực ngày 1/1/2025
- Danh Sách Mã Thuốc Theo Hợp Đồng SOC Cung Cấp Dịch Vụ Truyền Ngoại Trú Năm 2026 – Có hiệu lực ngày 1/1/2026
Thuốc Chuyên Khoa Được Gửi Từ Nhà Thuốc Đến Nhà Cung Cấp và Cơ Sở ("White Bagging")
- Thuốc Chuyên Khoa Được Gửi Từ Nhà Thuốc Đến Nhà Cung Cấp và Cơ Sở - Chính Sách Vận Hành
- Câu Hỏi Thường Gặp Về White Bagging – Dự Luật Hạ Viện Oregon 4012 – Câu Hỏi Thường Gặp
Chính Sách Loại Trừ Thuốc Tự Dùng

Định nghĩa Thuốc Tự Dùng - Các loại thuốc đã được xác định là phù hợp về mặt y tế để bệnh nhân hoặc người chăm sóc sử dụng một cách an toàn và hiệu quả mà không cần giám sát y tế.

Một số loại thuốc được coi là thường được bệnh nhân hoặc người chăm sóc của họ tự dùng không được xếp vào quyền lợi y tế mà không có ủy quyền cho phép trước.
- Chính Sách Loại Trừ Thuốc Tự Dùng - Chương Trình Thương Mại và Medicaid
- Medicare Phần B – Tham khảo Chính Sách về Thuốc Tự Dùng (SAD) của Noridian Healthcare Solutions: https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
Nhiều Hội Viên Đủ Điều Kiện Tham Gia Chương Trình Copay Maximizer

Từ ngày 01/01/2024, Providence Health Plan mở rộng cơ hội tham gia chương trình HelpScript Copay Maximizer cho tất cả hội viên tại Oregon thuộc nhóm bảo hiểm toàn phần không tham gia HSA. Chương trình này tối ưu hóa việc sử dụng hỗ trợ đồng chi trả từ nhà sản xuất đối với thuốc chuyên khoa.
- Tận dụng tối đa quyền lợi từ thẻ hỗ trợ đồng chi trả của nhà sản xuất
- Giảm trách nhiệm đồng chi trả của thành viên xuống $0
- Giảm 10–15% chi phí thuốc chuyên khoa cho đơn vị tài trợ chương trình
Khi các nhóm bảo hiểm toàn phần gia hạn chương trình bảo hiểm của PHP, nhóm đó sẽ đủ điều kiện tham gia chương trình HelpScript. Đối với các nhóm gia hạn ngày 01/01/2024, các hội viên đang sử dụng thuốc chuyên khoa đủ điều kiện nhận phiếu hỗ trợ đồng chi trả từ nhà sản xuất sẽ được gửi thư vào ngày 10/12/2024.

Nguồn Lực và Hướng Dẫn về Opioid
- PHP đã xây dựng danh sách liên kết nhằm hỗ trợ nhà cung cấp đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng khi bắt đầu điều trị opioid, cũng như cung cấp hỗ trợ khi có chỉ định giảm liều.
- Nguồn Lực và Hướng Dẫn về Opioid
Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú
Có hiệu lực kể từ ngày 1/9/2025, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thay thế sẽ không còn cần phải gửi yêu cầu ủy quyền trước cho eviCore khi lập hóa đơn cho bất kỳ mã nào được tìm thấy trong danh sách mã eviCore PA.

Có hiệu lực từ ngày 15 tháng 6 năm 2025, tư cách thành viên được bảo hiểm đầy đủ về mặt thương mại của Providence Health Plan có thể gặp sự khác biệt về số lần thăm khám ban đầu được EviCore ủy quyền. Trước đây, mười hai (12) lần thăm khám thường được phê duyệt trong yêu cầu ban đầu. Số lần thăm khám đối với hội viên được bảo hiểm đầy đủ có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng, mức độ nghiêm trọng và độ phức tạp của từng bệnh nhân, cũng như đáp ứng với điều trị nhận được sau khi được cung cấp.

Tư cách hội viên tự bảo hiểm về mặt thương mại của Providence Health Plan sẽ không có bất kỳ thay đổi nào tại thời điểm này. Trong hầu hết các trường hợp, mười hai (12) lần khám sẽ được cấp trong yêu cầu ban đầu.

Thay đổi này sẽ không ảnh hưởng đến cách chúng tôi hiện đang xử lý các yêu cầu liên quan đến WA RCW 48.43.016, như được nêu dưới đây.

Theo WA RCW 48.43.016, các bệnh nhân Thương Mại và Cá Nhân ở Washington không yêu cầu đánh giá nhu cầu y tế cho lần đánh giá ban đầu và thăm khám điều trị và tối đa sáu (6) lần thăm khám tiếp theo cho một đợt chăm sóc.

Sau lần đánh giá ban đầu và lần khám quản lý và sáu (6) lần khám liên tục, các nhà cung cấp phải gửi yêu cầu xem xét nhu cầu y tế cho EviCore đối với bất kỳ điều trị đang diễn ra nào.

Để biết các nguồn lực chương trình bổ sung, vui lòng truy cập trang nguồn lực nhà cung cấp của EviCore cho Providence Health Plan: Tài Nguyên Providence Health Plan | EviCore by Evernorth.

Để biết thêm tài nguyên chương trình lâm sàng, vui lòng truy cập hướng dẫn trị liệu cơ xương của EviCore: Cơ Xương: Liệu Pháp | EviCore by Evernorth và các bảng lâm sàng trị liệu cơ xương của EviCore: Cơ Xương: Bảng Tính Lâm Sàng Trị Liệu | EviCore của Evernorth.

6.1.2024 Thông Báo Đặc Biệt: Chúng tôi vui mừng thông báo rằng Providence Health Plan, theo phương châm "Hiểu tôi, Chăm sóc cho tôi, Dễ dàng theo cách của tôi", đã đưa ra quyết định giúp quy trình dành cho các thành viên từ 18 tuổi trở xuống trở nên dễ dàng hơn, bằng cách loại bỏ các mã chẩn đoán nhi khoa chọn lọc khỏi yêu cầu xem xét cho phép trước thông qua eviCore đối với dịch vụ phục hồi chức năng ngoại trú.

Vui lòng xem Mã Chẩn Đoán Nhi Khoa Được Loại Trừ để biết danh sách đầy đủ

Các kế hoạch ASO sau đây không yêu cầu eviCore:
- Intel
Các Buổi Đào Tạo Cổng Thông Tin Web eviCore
- Các Buổi Đào Tạo Cổng Thông Tin Trang Web eviCore Healthcare
Nguồn Lực Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú
- Thông Tin Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú PHP
- Danh Sách Mã CPT Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú PHP
Các Cân Nhắc Về Công Bằng Sức Khỏe
Các Cân Nhắc Về Công Bằng Sức Khỏe

Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Bệnh Tật (CDC) định nghĩa công bằng về sức khỏe là trạng thái mà ở đó mọi người đều có cơ hội công bằng và chính đáng để đạt được mức độ sức khỏe cao nhất. Đạt được công bằng về sức khỏe đòi hỏi phải giải quyết sự chênh lệch về sức khỏe và các yếu tố quyết định về sức khỏe xã hội. Chênh lệch sức khỏe là tình trạng các bệnh xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở một số nhóm dân số so với các nhóm khác. Chênh lệch sức khỏe liên quan đến các yếu tố quyết định xã hội về sức khỏe, là các yếu tố phi y tế ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe, chẳng hạn như điều kiện mà con người được sinh ra, lớn lên, làm việc, sinh sống và già đi, cùng với các lực và hệ thống rộng hơn định hình điều kiện sống hằng ngày. Các yếu tố quyết định sức khỏe xã hội bao gồm quyền tiếp cận chăm sóc sức khỏe không bình đẳng, thiếu giáo dục, nghèo đói, kỳ thị và phân biệt chủng tộc.

Văn Phòng Sức Khỏe Thiểu Số thuộc Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ nêu bật các lĩnh vực cụ thể có ghi nhận chênh lệch sức khỏe theo chủng tộc và sắc tộc. Providence Health Plan (PHP) thường xuyên xem xét các lĩnh vực cơ hội này để xem có thể thực hiện bất kỳ thay đổi nào đối với các chính sách y tế hoặc nhà thuốc của chúng tôi để hỗ trợ các thành viên đạt được mức độ sức khỏe cao nhất. Sau khi xem xét, PHP tạo một biểu mẫu Khuyến Nghị Bảo Hiểm (CORE) nêu chi tiết những nhóm nào bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt, nghiên cứu xung quanh sự khác biệt và các khuyến nghị từ các tổ chức chuyên nghiệp. PHP Health Equity CORE được cập nhật thường xuyên và có thể được tìm thấy dưới đây:

Các Lĩnh Vực Chênh Lệch
Nhu Cầu Xã Hội Liên Quan Đến Sức Khỏe (HRSN)
Nhu Cầu Xã Hội Liên Quan Đến Sức Khỏe (HRSN)

Ngày 1 tháng 3 năm 2024 Cơ Quan Y Tế Oregon (OHA) đã triển khai một phúc lợi mới, Nhu Cầu Xã Hội Liên Quan Đến Sức Khỏe (HRSN). Phúc lợi này cho phép một số hội viên đủ điều kiện đáp ứng một số tiêu chí nhất định nhận Hỗ Trợ Liên Quan Đến Khí Hậu. Quy trình của PHA đòi hỏi hội viên, đại diện hội viên, nhà cung cấp hoặc Tổ Chức Dựa Trên Cộng Đồng phải yêu cầu hỗ trợ này bằng cách sử dụng biểu mẫu Yêu Cầu Phúc Lợi HRSN dưới đây.
Hỗ Trợ Liên Quan Đến Môi Trường là các thiết bị và dịch vụ liên quan đến môi trường được cung cấp cho hội viên đủ điều kiện có giấy phép HRSN để sử dụng tại nhà riêng hoặc nơi cư trú chính không phải là cơ sở, không phải nơi ở tập thể và với hội viên đó, thiết bị và hỗ trợ là phù hợp về mặt lâm sàng như một thành phần của việc điều trị hoặc phòng ngừa dịch vụ y tế.
Các Thiết Bị Liên Quan Đến Môi Trường Phù Hợp Về Mặt Lâm Sàng:
Máy điều hòa không khí dành cho những người có nguy cơ bị ảnh hưởng sức khỏe do nhiệt độ quá cao,

Máy sưởi dành cho những người có nguy cơ cao về sức khỏe do cảm lạnh nặng,

Các thiết bị lọc không khí và, khi cần thiết, các bộ lọc không khí thay thế cho những cá nhân có nguy cơ về sức khỏe do chất lượng không khí bị ảnh hưởng,

Các thiết bị làm lạnh mini cần thiết cho cá nhân để bảo quản thuốc và

Nguồn cấp điện di động (PPS) dành cho những cá nhân cần sử dụng thiết bị phụ thuộc vào điện (ví dụ: máy thở, máy lọc máu, thiết bị truyền tĩnh mạch, thiết bị nâng ghế, thiết bị di động, thiết bị liên lạc, v.v.) hoặc người có nguy cơ gặp phải tình trạng cắt điện vì lý do an toàn công cộng (PSPS) ) có thể ảnh hưởng đến khả năng sử dụng các thiết bị cần thiết về mặt y tế của họ.
Để nhận được Thiết Bị Liên Quan Đến Môi Trường, các hội viên phải chứng minh có khả năng sử dụng thiết bị an toàn để giảm nguy cơ bị thương hoặc bị tổn hại. Việc sử dụng thiết bị an toàn đòi hỏi hội viên phải cư trú trong nhà ở không phải là cơ sở, không phải là nơi ở tập thể hoặc "phương tiện giải trí", có nguồn điện ổn định để vận hành thiết bị và hội viên hoặc người đại diện của họ có thể lắp đặt thiết bị an toàn và hợp pháp tại nơi họ cư trú.
Trong trường hợp không thể đáp ứng các điều kiện trên, Hội Viên Đủ Điều Kiện HRSN có thể không được phép nhận Thiết Bị Liên Quan Đến Môi Trường.
Khả năng đủ điều kiện nhận Hỗ Trợ Liên Quan Đến Môi Trường đối với Hội Viên HSO của PHA:
Để đủ điều kiện nhận Hỗ Trợ Liên Quan Đến Môi Trường, cá nhân phải đáp ứng tất cả các yêu cầu sau:
Được ghi danh vào OHP thông qua Health Share of Oregon-Providence

Thuộc ít nhất một Nhóm Được Bảo Hiểm HRSN

Đáp ứng ít nhất một trong các Yếu Tố Rủi Ro Lâm Sàng của Thiết Bị Môi Trường HRSN

Đáp ứng các tiêu chí về Yếu Tố Rủi Ro Xã Hội của Thiết Bị Môi Trường HRSN, bao gồm việc đáp ứng các yêu cầu sử dụng an toàn đối với (các) thiết bị và chưa nhận được cùng dịch vụ hoặc các dịch vụ về cơ bản là tương tự từ chương trình do địa phương, tiểu bang hoặc liên bang tài trợ.
Các Nhóm Được Bảo Hiểm HRSN:
Hội viên phải thuộc một trong các Nhóm Được Bảo Hiểm HRSN sau đây mới đủ điều kiện:
Người Lớn và Thanh Thiếu Niên Xuất Viện khỏi Cơ Sở Bệnh Về Tâm Thần

Người Lớn và Thanh Thiếu Niên Được Thả Ra Khỏi Nhà Tù
Các Cá Nhân Liên Quan Đến Phúc Lợi Trẻ Em

Các Cá Nhân Chuyển Sang Trạng Thái Kép

Những Người Vô Gia Cư hoặc Có Nguy Cơ Vô Gia Cư

Nếu quý vị là hội viên, đại diện hội viên, nhà cung cấp của hội viên hoặc Tổ Chức Dựa Vào Cộng Đồng và muốn gửi yêu cầu nhận phúc lợi HRSN, vui lòng sử dụng biểu mẫu được cung cấp bên dưới và gửi biểu mẫu đến Providence qua email tại: HRSNBenefit@providence.org
Biểu Mẫu Yêu Cầu Nhận Phúc Lợi HRSN
Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua email: HRSNBenefit@Providence.org
Đạo Luật Chống Tính Phí Bất Ngờ

Khoản hoàn trả cho các nhà cung cấp và cơ sở đối với các dịch vụ tuân theo Đạo Luật Chống Tính Phí Bất Ngờ sẽ được thanh toán theo số tiền thanh toán đủ điều kiện (QPA) được xác định theo Đạo Luật Chống Tính Phí Bất Ngờ. Phương pháp tính QPA đã được Chương Trình xác định là phù hợp với các yêu cầu của Đạo Luật Chống Tính Phí Bất Ngờ. Nếu nhà cung cấp hoặc cơ sở ngoài mạng lưới muốn bắt đầu thời gian đàm phán kéo dài 30 ngày làm việc, họ có thể liên hệ với ClearHealth qua https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources, claimsinquiry@clearhs.com, hoặc bằng cách gọi số (866) 722-3773. Có thể bắt đầu Giải Quyết Tranh Chấp Độc Lập trong vòng 4 ngày sau khi hết thời gian đàm phán 30 ngày.
Liên Hệ Với Chúng Tôi

Nhóm Chính Sách Y Tế PHP chỉ xử lý các đánh giá dựa trên bằng chứng xung quanh các chính sách y tế đã công bố. Mọi thắc mắc liên quan đến chính sách y tế của PHP hoặc thiết bị và công nghệ y tế mới có thể được gửi bằng cách điền vào biểu mẫu trực tuyến của chúng tôi

Không gửi biểu mẫu Phản Hồi Yêu Cầu về Chính Sách Y Tế cho các câu hỏi liên quan đến giá cả, phúc lợi, yêu cầu bồi thường, bản kê khai EOB hoặc các vấn đề về hợp đồng. Nhân viên chính sách y tế không thể trả lời hoặc chuyển tiếp những vấn đề này. Vui lòng liên hệ với bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng hoặc Quan Hệ Nhà Cung Cấp để được hỗ trợ về các vấn đề trên.

Nếu quý vị là hội viên, vui lòng không sử dụng biểu mẫu này. Vui lòng liên hệ bộ phận dịch vụ khách hàng.

Biểu Mẫu Chất Vấn Chính Sách Y Tế

Quý vị có thể liên hệ với bộ phận Quan Hệ Nhà Cung Cấp tại đây: https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

Quý vị có thể liên hệ với bộ phận Dịch Vụ Khách hàng tại: 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 (TTY: 711); hoặc tại https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

Đối với các câu hỏi liên quan đến dược phẩm, vui lòng liên hệ với Nhóm Chính Sách Nhà Thuốc PHP của chúng tôi tại PHPRX@providence.org

Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách hoàn tiền, vui lòng liên hệ với Nhóm Chính Sách Hoàn Tiền PHP của chúng tôi tại PHPReimbursementPolicy@providence.org

Chính Sách Y Tế, Chính Sách Hoàn Tiền, Chính Sách Nhà Thuốc & Thông Tin Nhà Cung Cấp

Chọn một chủ đề dưới đây để truy cập các chính sách hoặc biết thêm thông tin:

Danh Sách Cho Phép Trước, Các Dịch Vụ Không Được Bao Trả, DME và Vật Tư và Biểu Mẫu Fax

Trang Web của Nhà Cung Cấp đối với Các Yêu Cầu Cho Phép Trước và Tiêu Chí Được Ủy Quyền

Yêu Cầu Cho Phép Trước Chung

Biểu Mẫu Fax Y Tế Cho Phép Trước

Biểu Mẫu Fax Cho Phép Trước Về Nhà Thuốc

Biểu Mẫu Fax Cho Phép Trước Về Dịch Vụ Sức Khỏe Hành Vi

Truy Cập Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú – Xác Nhận của Bác Sĩ

Biểu Mẫu Yêu Cầu Chỉnh Sửa Lâm Sàng

Danh Sách Mã Cho Phép Trước Đối Với Dịch Vụ Hình Ảnh Công Nghệ Cao eviCore

Chính Sách Mã Hóa

Chính Sách Lập Hóa Đơn, Thanh Toán và Mã Hóa

Cảnh Báo Chính Sách Lập Hoá Đơn, Thanh Toán và Mã Hóa

Cảnh Báo về Chính Sách Y Tế, Hoàn Tiền, Mã Hóa và Dược Phẩm

Cảnh Báo°về Chính Sách Y Tế, Hoàn Tiền, Mã Hóa và Dược Phẩm

Chính Sách Y Tế Của Công Ty

CHÍNH SÁCH Y TẾ CỦA CÔNG TY

Chuyên Khoa/Danh Mục

Theo Thứ Tự Bảng Chữ Cái

Chính Sách Y Tế Medicare

CHÍNH SÁCH Y TẾ MEDICARE

Chuyên Khoa/Danh Mục

Theo Thứ Tự Bảng Chữ Cái

Khảo Sát Mức Độ Hài Lòng của Nhà Cung Cấp

Khảo Sát Mức Độ Hài Lòng của Nhà Cung Cấp

Dịch Vụ Xác Thực Bằng Cấp Của Nhà Cung Cấp

Dịch Vụ Xác Thực Bằng Cấp Của Nhà Cung Cấp của Providence

Chính Sách Hoàn Tiền

Chính Sách Dược Phẩm và Tài Nguyên Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế

Thuốc Theo Quyền Lợi Y Tế

Biểu Mẫu Yêu Cầu Cho Phép Trước Đối Với Thuốc°

Danh Sách Thuốc Yêu Cầu Cho Phép Trước và Trị Liệu Từng Bước của Medicare Phần B

Địa Điểm Chăm Sóc Điều Trị Truyền Dịch (SOC)

Thuốc Chuyên Khoa Được Gửi Từ Nhà Thuốc Đến Nhà Cung Cấp và Cơ Sở ("White Bagging")

Chính Sách Loại Trừ Thuốc Tự Dùng

Nhiều Hội Viên Đủ Điều Kiện Tham Gia Chương Trình Copay Maximizer

Nguồn Lực và Hướng Dẫn về Opioid

Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú

Các Cân Nhắc Về Công Bằng Sức Khỏe

Các Cân Nhắc Về Công Bằng Sức Khỏe

Các Lĩnh Vực Chênh Lệch

Nhu Cầu Xã Hội Liên Quan Đến Sức Khỏe (HRSN)

Nhu Cầu Xã Hội Liên Quan Đến Sức Khỏe (HRSN)

Đạo Luật Chống Tính Phí Bất Ngờ

Liên Hệ Với Chúng Tôi