| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,000 매년 | $1,000 매년 |
| 진단 및 예방 치료* | You pay 0% | You pay 20% |
| 간단한 추출* | You pay 50% | You pay 60% |
| 기본 충전재 | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
계획 세부 정보
Providence 치과 기본
개요
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월 보험료 |
$37.50 |
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의료 공제액 |
$50 네트워크 내 |
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
아래에는 연도 공제액을 충족한 후 네트워크 내 및 네트워크 외 서비스에 대해 지불해야 하는 금액이 나와 있습니다.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*제한 및 제외 사항이 적용됩니다. 보장되는 치과 서비스의 전체 목록은 보장 범위 증명서를 참조하십시오. 회원은 네트워크 내 치과 서비스 제공자를 이용할 것을 권장합니다. 네트워크 외부의 치과 의사는 Providence Medicare Advantage 플랜에서 허용하는 금액을 초과하여 요금을 부과할 수 있습니다.
참고: Medicare Part B 보험료 이외에 이러한 혜택에 대해 매월 추가 보험료를 지불해야 합니다. 또한 모든 치과 의사의 진료를 받을 수 있지만, 네트워크 내 서비스 제공자는 제공되는 서비스에 대한 계약 요금을 수락하는 데 동의했습니다. 즉, 네트워크 내 서비스 제공자로부터 진료를 받을 경우 공유 비용이 낮아집니다.
포틀랜드 메트로 - 오레곤의 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 야밀 카운티
Prime + Rx(HMO), Bridge + Rx(HMO-POS), Extra + Rx(HMO) 및 Choice + Rx(HMO-POS)
워싱턴 카운티 - 워싱턴의 스노호미쉬, 스포칸, 월라 월라, 벤톤, 프랭클린 카운티
코튼우드 + Rx(HMO-POS) 및 소나무 + Rx(HMO)
Western OR & SW WA - 콜롬비아, 레인, 마리온, 오레곤의 폴크 카운티, 워싱턴의 클락 카운티
목재 + Rx(HMO), 브리지 + Rx(HMO-POS), 선택 + Rx(HMO-POS) 및 추가 + Rx(HMO)
중앙 수술실 - 오레곤의 Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson 및 Wheeler 카운티
목재 + Rx(HMO), 브리지 + Rx(HMO-POS), 선택 + Rx(HMO-POS) 및 추가 + Rx(HMO)
오레곤의 벤톤 및 린 카운티
추가 + Rx(HMO)
캘리포니아 오렌지 카운티
Sycamore + Rx (HMO)
Dual Plus(HMO D-SNP)는 오레곤의 클라카마스, 멀트노마 및 워싱턴 카운티에서 사용할 수 있습니다
의료 전용/처방전 없음 - 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 야밀, 콜롬비아, 크룩, 디슈투트, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 오레곤 및 클라크의 휠러 카운티, 벤톤, 프랭클린, 스노호미쉬, 스포칸, 워싱턴의 월라 월라 카운티
Focus Medical(HMO)은 오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴주 야밀, 콜롬비아, 크룩, 디슈투츠, 후드리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 휠러 카운티 및 워싱턴주 클락 카운티에서 제공됩니다
Reverence(HMO-POS)는 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 야밀, 콜롬비아, 크룩, 디슈투츠, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 휠러 카운티, 오레곤 및 워싱턴의 클라크, 벤톤, 프랭클린, 스노호미쉬, 스포칸, 월라 월라 카운티에서 제공됩니다
비상 상황을 제외하고 네트워크 외부/계약되지 않은 공급자는 플랜 회원을 치료할 의무가 없습니다. 네트워크에 연결되지 않은 서비스에 적용되는 비용 공유를 포함하여 자세한 내용은 고객 서비스 번호로 전화하거나 보장 증명서를 참조하십시오.
Medicare Part B 보험료를 계속 지불해야 합니다.