| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,000 каждый календарный год | $1,000 каждый календарный год |
| Диагностическое и профилактическое обслуживание* | You pay 0% | You pay 20% |
| Простое удаление* | You pay 50% | You pay 60% |
| Стандартные пломбы | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
Описание плана
Providence Dental Basic
Обзор
|
Ежемесячный страховой взнос |
$37.50 |
|
Медицинская франшиза |
$50 в сети |
Важное примечание к этим пособиям
Ниже указана сумма, которую вы заплатите за сетевые и внесетевые услуги после уплаты франшизы за календарный год.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*Применяются ограничения и исключения. Полный перечень покрываемых стоматологических услуг см. в подтверждении страхового покрытия. Участникам программы рекомендуется пользоваться услугами поставщика стоматологических услуг в рамках сети. Стоматологи, работающие вне сети, могут взимать более высокую плату, чем разрешено планами Providence Medicare Advantage Plan.
Обратите внимание! За эти пособия вы должны ежемесячно платить дополнительный страховой взнос в дополнение к страховому взносу Части B Medicare. Кроме того, хотя вы можете обратиться к любому стоматологу, наши сетевые поставщики согласились принять контрактную ставку за предоставляемые ими услуги. Это означает, что расходы будут ниже, если вы обратитесь к сетевому поставщику.
Большой Портленд: округа Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в штате Орегон
Prime + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO) и Choice + Rx (HMO-POS)
Округа Вашингтона: округа Снохомиш, Спокан, Уолла-Уолла, Бентон и Франклин в штате Вашингтон
Cottonwood + Rx (HMO-POS) и Pine + Rx (HMO)
Западный Орегон и юго-западный Вашингтон: округа Колумбия, Лейн, Марион, Полк в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон
Timber + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS) и Extra + Rx (HMO)
Центральный Орегон: округа Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон и Уилер в штате Орегон
Timber + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS) и Extra + Rx (HMO)
Округа Бентон и Линн в штате Орегон
Extra + Rx (HMO)
Округ Ориндж в Калифорнии
Sycamore + Rx (HMO)
Dual Plus (HMO D-SNP) доступен в округах Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон
Только медицинские услуги/без Rx: округа Клакамас, Малтнома, Вашингтон, Ямхилл, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк, Уилер в штате Орегон и округа Кларк, Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон
Focus Medical (HMO) доступен в округах Клакамас, Малтнома, Вашингтон, Ямхилл, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ-Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в штате Орегон и в округе Кларк в штате Вашингтон
Reverence (HMO-POS) можно приобрести в округах Клакамас, Малтнома, Вашингтон, Ямхилл, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ-Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в штате Орегон и округах Кларк, Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон
Внесетевые/не являющиеся стороной договора провайдеры не обязаны лечить участников Плана, за исключением экстренных ситуаций. Для получения дополнительной информации, в том числе о распределении расходов на внесетевые услуги, позвоните в нашу службу поддержки или ознакомьтесь с доказательством страхового покрытия.
Вы должны продолжать оплачивать страховой взнос Medicare за часть B.