| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,000 mỗi năm một lần | $1,000 mỗi năm một lần |
| Chẩn Đoán và Chăm Sóc Dự Phòng* | You pay 0% | You pay 20% |
| Nhổ răng đơn giản* | You pay 50% | You pay 60% |
| Trám Răng Cơ Bản | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
Chi tiết chương trình
Providence Dental Cơ Bản
Tổng Quan
|
Phí bảo hiểm hàng tháng |
$37.50 |
|
Mức Khấu Trừ Y Tế |
$50 Trong mạng lưới |
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Dưới đây quý vị sẽ thấy mức chi phí quý vị cần thanh toán cho các dịch vụ trong mạng lưới và ngoài mạng lưới sau khi quý vị đáp ứng đủ mức khấu trừ trong năm dương lịch của mình.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*Các giới hạn và loại trừ được áp dụng. Vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị để biết danh sách đầy đủ các dịch vụ nha khoa được đài thọ. Các thành viên được khuyến khích sử dụng nhà cung cấp Nha Khoa thuộc mạng lưới. Các nha sĩ ngoài mạng lưới có thể tính phí cao hơn số tiền được cho phép bởi Providence Medicare Advantage Plan.
Xin lưu ý: Quý vị phải trả thêm phí bảo hiểm mỗi tháng cho các quyền lợi này ngoài Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B của mình. Ngoài ra, trong khi quý vị có thể gặp bất kỳ nha sĩ nào, các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi đã đồng ý chấp nhận mức giá theo hợp đồng cho các dịch vụ mà họ cung cấp. Điều này có nghĩa là việc chia sẻ chi phí sẽ thấp hơn nếu quý vị tới gặp một nhà cung cấp trong mạng lưới.
Portland Metro – Các Quận Clackamas, Multnomah, Washington và Yamhill ở Oregon
Prime + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO) và Choice + Rx (HMO-POS)
Các Quận Washington - Các Quận Snohomish, Spokane, Walla Walla, Benton và Franklin ở Washington
Cottonwood + Rx (HMO-POS) và Pine + Rx (HMO)
Miền Tây OR & SW WA - các Quận Columbia, Lane, Marion, Polk ở Oregon và Quận Clark ở Washington
Timber + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS) và Extra + Rx (HMO)
Miền Trung OR - các Quận Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson và Wheeler ở Oregon
Timber + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS) và Extra + Rx (HMO)
Các Quận Benton và Linn ở Oregon
Extra + Rx (HMO)
Quận Cam ở California
Sycamore + Rx (HMO)
Dual Plus (HMO D-SNP) có tại các Quận Clackamas, Multnomah và Washington ở Oregon
Chỉ y tế/Không có Rx - các Quận Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, Wheeler ở Oregon và các Quận Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane và Walla Walla ở Washington
Focus Medical (HMO) có tại các Quận Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk và Wheeler ở Oregon và quận Clark ở Washington
Reverence (HMO-POS) có tại các Quận Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, và Wheeler ở Oregon và các Quận Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane và Walla Walla ở Washington
Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới/không theo hợp đồng không có nghĩa vụ điều trị cho các thành viên của Chương Trình, trừ các tình huống khẩn cấp. Vui lòng gọi số máy dịch vụ khách hàng của chúng tôi hoặc xem Bằng Chứng Bảo Hiểm của quý vị để biết thêm thông tin, bao gồm việc chia sẻ chi phí áp dụng cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.
Quý vị phải tiếp tục thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần B.