Các biểu mẫu của chương trình bảo hiểm Individual & Family

Người nộp đơn mới - nhận báo giá và đăng ký ngay hôm nay

Chúng tôi đã đơn giản hóa việc nhận báo giá và đăng ký trực tuyến cho các chương trình sức khỏe của mình.  

Nhận báo giá và đăng ký

Giai Đoạn Đăng Ký Mở cho Chương Trình Cá Nhân và Gia Đình của Providence Health Plan đã đóng. 

Những người nộp đơn đăng ký mới đã trải qua một sự kiện đủ tiêu chuẩn có thể đăng ký vào chương trình Cá Nhân & Gia Đình năm 2025 trong Giai Đoạn Đăng Ký Đặc Biệt, từ ngày 1 tháng 1 năm 2025 đến ngày 31 tháng 12 năm 2025 bằng cách sử dụng các biểu mẫu đăng ký dưới đây. 

 

Providence Health Plan phải nhận được đơn đăng ký hoàn chỉnh của quý vị trong vòng 60 ngày kể từ ngày diễn ra sự kiện đủ tiêu chuẩn.

Cư dân Oregon năm 2025 

• Biểu mẫu cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình ở Oregon năm 2025 (PDF)

Cư dân Washington năm 2025 

• Biểu mẫu cho phép điền của bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình ở Washington năm 2025 (PDF)

 

Quý vị cần trợ giúp?

Để được hỗ trợ lựa chọn chương trình bảo hiểm Cá Nhân và Gia Đình, vui lòng liên hệ với đội ngũ bán hàng của chúng tôi theo số 503-574-5000 hoặc 800-988-0088 (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương), từ thứ Hai đến thứ Sáu.

Sử dụng biểu mẫu Chuyển tiếp chăm sóc khi quý vị có sự thay đổi về quyền lợi và cần hỗ trợ chuyển tiếp chăm sóc cho các dịch vụ hiện tại hoặc trước đó đã nhận được từ chương trình chăm sóc sức khỏe trước đó.

• Yêu cầu chuyển tiếp chăm sóc (PDF)

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu chi trả chi phí y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Mẫu yêu cầu bồi thường y tế (PDF) 
• Mẫu yêu cầu chi trả chi phí chăm sóc thay thế (PDF)
  (Vui lòng yêu cầu nhà cung cấp của quý vị điền vào Mẫu Yêu cầu Chăm sóc Thay thế)
• Mẫu bồi hoàn chi phí cấy ghép y tế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí cấy ghép Oregon (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí cấy ghép Washington (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí liệu pháp gen và cấy ghép tế bào (PDF)

Mẫu yêu cầu chi trả chăm sóc thị lực

• Biểu mẫu bồi hoàn VSP (PDF)
  (Sử dụng khi dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải VSP)

Để biết thêm thông tin chi tiết

Truy cập trang yêu cầu chi trả và thanh toán của chúng tôi để tìm hiểu thêm về cách chúng tôi xử lý các quy trình của mình.

Tìm hiểu thêm

• Mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu phê duyệt trước thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu yêu cầu đơn thuốc cho phép trước đồng nhất (PDF)

Lựa chọn Medical Home chỉ áp dụng cho các chương trình Choice và Connect. Nếu quý vị không chắc chắn liệu điều này có áp dụng cho phạm vi bảo hiểm Providence Health Plan của mình hay không, vui lòng liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Mẫu lựa chọn Medical Home (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)