Бланки индивидуальных и семейных планов

Новые кандидаты — получите ценовое предложение и зарегистрируйтесь сегодня

Мы сделали так, чтобы вам было проще получить ценовое предложение по нашим планам медицинского страхования и зарегистрироваться онлайн.  

Получить расчет стоимости и зарегистрироваться

Открытый период регистрации в индивидуальных и семейных планах Providence Health Plan закрыт. 

Новые кандидаты, у которых произошло квалифицирующее событие, могут зарегистрироваться в индивидуальном и семейном плане 2025 года в течение специального периода регистрации, с 1 января 2025 года по 31 декабря 2025 года, используя приведенные ниже бланки регистрации. 

 

Заполненная заявка на регистрацию должна поступить в Providence Health Plan в течение 60 дней с момента наступления квалифицирующего события.

2025 Жители штата Орегон 

• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Орегон на 2025 год (PDF)

2025 Жители штата Вашингтон 

• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Вашингтон на 2025 год (PDF)

 

Нужна помощь?

За помощью в выборе индивидуального и семейного плана обращайтесь в отдел продаж по телефону 503-574-5000 или 800-988-0088 (TTY: 711), с 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время), с понедельника по пятницу.

Используйте бланк смены обслуживания, если у вас изменились пособия и вам нужна помощь в смене обслуживания для текущих или ранее полученных услуг от предыдущего медицинского плана.

• Запрос смены обслуживания (PDF)

Большинство поставщиков услуг выставляют счета компании Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо отправить медицинское требование в компанию Providence, воспользуйтесь этими бланками: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание (PDF)
  (Пожалуйста, попросите вашего провайдера заполнить бланк заявления на альтернативное обслуживание)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией, Орегон (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией, Вашингтон(PDF)
• Бланк возмещения расходов на проезд в связи с генной и адоптивной клеточной терапией (PDF)

Бланк заявления на лечение зрения

• Форма возмещения расходов VSP (PDF)
  (Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP)

Для получения более подробной информации

Посетите нашу страницу «Требования и выставление счетов», чтобы подробнее узнать о том, как мы работаем.

Читать подробнее

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты(PDF)
• Бланк предварительного разрешения рецептурного препарата (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения на рецептурный препарат (PDF)

Выбор медицинского центра распространяется только на планы Choice и Connect. Если вы не уверены, что это относится к вашему плану Providence Health Plan, обратитесь в службу поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)