| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,500 매년 | $1,500 매년 |
| 진단 및 예방 치료* | You pay 0% | You pay 20% |
| 간단한 추출* | You pay 50% | You pay 60% |
| 기본 충전재 | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
Plan details
Providence Dental 강화
Overview
|
Monthly premium |
$56.00 |
|
Medical Deductible |
$50 In-network |
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
아래에는 연도 공제액을 충족한 후 네트워크 내 및 네트워크 외 서비스에 대해 지불해야 하는 금액이 나와 있습니다.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*제한 및 제외 사항이 적용됩니다. 보장되는 치과 서비스의 전체 목록은 보장 범위 증명서를 참조하십시오. 회원은 가맹 치과 서비스 제공자를 이용할 것을 권장합니다. 비가맹 치과 의사는 Providence Medicare Advantage 플랜에서 허용하는 금액을 초과하여 요금을 부과할 수 있습니다.
참고: Medicare Part B 보험료 이외에 이러한 혜택에 대해 매월 추가 보험료를 지불해야 합니다. 또한 모든 치과 의사의 진료를 받을 수 있지만, 네트워크 내 서비스 제공자는 제공되는 서비스에 대한 계약 요금을 수락하는 데 동의했습니다. 즉, 네트워크 내 서비스 제공자로부터 진료를 받을 경우 공유 비용이 낮아집니다.
Portland Metro – Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon
Prime + Rx (HMO), and Extra + Rx (HMO)
Washington Counties – Snohomish, Spokane, Walla Walla, Benton, and Franklin Counties in Washington
Pine + Rx (HMO)
Western OR & SW WA – Hood River, Lane Counties in Oregon, and Clark County in Washington
Timber + Rx (HMO) and Extra + Rx (HMO)
Medical only/No Rx – Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Focus Medical (HMO) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark County in Washington
Reverence (HMO-POS) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
You must continue to pay your Medicare Part B premium.