| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,500 mỗi năm một lần | $1,500 mỗi năm một lần |
| Chẩn Đoán và Chăm Sóc Dự Phòng* | You pay 0% | You pay 20% |
| Nhổ răng đơn giản* | You pay 50% | You pay 60% |
| Trám Răng Cơ Bản | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
Plan details
Providence Dental Tăng Cường
Overview
|
Monthly premium |
$56.00 |
|
Medical Deductible |
$50 In-network |
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Dưới đây quý vị sẽ thấy mức chi phí quý vị cần thanh toán cho các dịch vụ trong mạng lưới và ngoài mạng lưới sau khi quý vị đáp ứng đủ mức khấu trừ trong năm dương lịch của mình.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*Các giới hạn và loại trừ được áp dụng. Vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị để biết danh sách đầy đủ các dịch vụ nha khoa được đài thọ. Các thành viên được khuyến khích sử dụng nhà cung cấp Nha Khoa thuộc mạng lưới. Các nha sĩ ngoài mạng lưới có thể tính phí cao hơn số tiền được cho phép bởi Providence Medicare Advantage Plan.
Xin lưu ý: Quý vị phải trả thêm phí bảo hiểm mỗi tháng cho các quyền lợi này ngoài Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B của mình. Ngoài ra, trong khi quý vị có thể gặp bất kỳ nha sĩ nào, các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi đã đồng ý chấp nhận mức giá theo hợp đồng cho các dịch vụ mà họ cung cấp. Điều này có nghĩa là việc chia sẻ chi phí sẽ thấp hơn nếu quý vị tới gặp một nhà cung cấp trong mạng lưới.
Portland Metro – Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon
Prime + Rx (HMO), and Extra + Rx (HMO)
Washington Counties – Snohomish, Spokane, Walla Walla, Benton, and Franklin Counties in Washington
Pine + Rx (HMO)
Western OR & SW WA – Hood River, Lane Counties in Oregon, and Clark County in Washington
Timber + Rx (HMO) and Extra + Rx (HMO)
Medical only/No Rx – Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Focus Medical (HMO) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark County in Washington
Reverence (HMO-POS) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
You must continue to pay your Medicare Part B premium.