| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,500 каждый календарный год | $1,500 каждый календарный год |
| Диагностическое и профилактическое обслуживание* | You pay 0% | You pay 20% |
| Простое удаление* | You pay 50% | You pay 60% |
| Стандартные пломбы | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
Plan details
Providence Dental Enhanced (улучшенный)
Overview
|
Monthly premium |
$56.00 |
|
Medical Deductible |
$50 In-network |
Важное примечание к этим пособиям
Ниже указана сумма, которую вы заплатите за сетевые и внесетевые услуги после уплаты франшизы за календарный год.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*Применяются ограничения и исключения. Полный перечень покрываемых стоматологических услуг см. в подтверждении страхового покрытия. Участникам программы рекомендуется пользоваться услугами поставщика стоматологических услуг в рамках сети. Стоматологи, работающие вне сети, могут взимать более высокую плату, чем разрешено планами Providence Medicare Advantage Plan.
Обратите внимание! За эти пособия вы должны ежемесячно платить дополнительный страховой взнос в дополнение к страховому взносу Части B Medicare. Кроме того, хотя вы можете обратиться к любому стоматологу, наши сетевые поставщики согласились принять контрактную ставку за предоставляемые ими услуги. Это означает, что расходы будут ниже, если вы обратитесь к сетевому поставщику.
Portland Metro – Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon
Prime + Rx (HMO), and Extra + Rx (HMO)
Washington Counties – Snohomish, Spokane, Walla Walla, Benton, and Franklin Counties in Washington
Pine + Rx (HMO)
Western OR & SW WA – Hood River, Lane Counties in Oregon, and Clark County in Washington
Timber + Rx (HMO) and Extra + Rx (HMO)
Medical only/No Rx – Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Focus Medical (HMO) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark County in Washington
Reverence (HMO-POS) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
You must continue to pay your Medicare Part B premium.