Бланки и информация о льготах

План PEBB Statewide

• Справочник для участников 2025 (PDF)

План PEBB Choice

• Справочник для участников 2025 (PDF)

Краткие описания пособий Statewide 2025:

• PEBB Statewide (PDF)
• PEBB Statewide – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide + 100 (PDF)
• PEBB Statewide + 100 – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide – план на рецептурные препараты (PDF)
• PEBB Statewide – план на рецептурные препараты – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Statewide (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide + 100 (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Statewide + 100 (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide – план на рецептурные препараты (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Statewide – план на рецептурные препараты (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)

Краткие описания пособий Choice 2025:

• Providence Choice (PDF)
• Providence Choice – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice + 100 (PDF)
• Providence Choice +100 plan – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice – план на рецептурные препараты (PDF)
• Providence Choice – план на рецептурные препараты, на испанском языке (PDF)
• Providence Choice (частичная занятость) (PDF)
• Providence Choice (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice + 100 (частичная занятость) (PDF)
• Providence Choice + 100 (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice – план на рецептурные препараты (частичная занятость) (PDF)
• Providence Choice – план на рецептурные препараты (частичная занятость), на испанском языке (PDF) 

Согласно Закону о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act) гражданам должна быть доступна сводная информация о льготах и страховом покрытии (SBC). Такая информация дает возможность сравнить льготы похожих страховых планов от различных компаний. Для получения дополнительной информации о SBC посетите сайт HealthCare.gov.

Сводная информация о планах PEBB Statewide на 2025:

• PEBB Statewide (PDF)
• PEBB Statewide – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Statewide (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide +100 (PDF)
• PEBB Statewide + 100 – на испанском языке (PDF)
• PEBB Statewide +100 (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Statewide +100 (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
  
  

Сводная информация о планах PEBB Choice 2025:

• Providence Choice (PDF)
• PEBB Choice – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Choice (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice +100 (PDF)
• PEBB Choice +100 – на испанском языке (PDF)
• Providence Choice +100 (частичная занятость) (PDF)
• PEBB Choice +100 (частичная занятость) – на испанском языке (PDF)

Запрос доступа к записям плана медицинского страхования:

• Запрос участником доступа к закрытой медицинской информации (PDF)

Изменение записи плана медицинского страхования:

• Запрос участника на изменение записей (PDF)

Ограничение доступа к записям плана медицинского страхования:

• Запрос участника на ограничение доступа к записям (PDF)

Запрос на конфиденциальное общение:

• Запрос на конфиденциальное общение – Орегон (PDF)

Разрешение для Providence Health Plans на передачу вашей закрытой медицинской информации третьей стороне:

• Бланк авторизации участником (PDF)

• Запрос смены обслуживания (PDF)

Большинство организаций выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако иногда может быть необходимо направить в Providence страховое требование. В этом случае воспользуйтесь следующими бланками:

• Бланк страхового требования (также для международных требований) (PDF)
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание (для поставщиков услуг) (PDF)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного утверждения рецептурного препарата (PDF)

• Проспект с инструкциями по выбору медицинского центра для программы PEBB (PDF)
• Проспект с инструкциями по выбору медицинского центра для программы PEBB – на испанском языке (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра для программы Providence Choice (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра для программы Providence Choice (испанский) (PDF)

Пользователи планов медицинского страхования, проживающие в штате Орегон, должны иметь выбранного лечащего врача (PCP) для себя и каждого иждивенца, на которого распространяется страховое покрытие, в соответствии с Законопроектом 1529 Сената штата Орегон. Согласно этому закону, каждому пользователю планов медицинского страхования в Орегоне, в т.ч. Providence Health Plan, проживающему в этом штате, должен быть назначен лечащий врач в течение 90 дней с момента регистрации. *Касается всех планов, за исключением Choice и Connect.

Для получения дополнительной информации о SB1529 посетите ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

• Бланк выбора лечащего врача (PDF)
• Formulario de selección de profesional médico de cabecera (PDF)

ПРИМЕЧАНИЕ. Также можно войти в свою учетную запись myProvidence, чтобы напрямую выбрать лечащего врача. Перейдите в раздел «Выбор лечащего врача» в раскрывающемся меню «Мои специалисты» на верхней панели навигации. Используйте критерии поиска для просмотра вариантов. Затем выберите лечащего врача и нажмите «Принять». 

• Бланк возмещения дорожных расходов (PDF)