Formularios e información sobre beneficios

Plan de PEBB Statewide:

• Manual para miembros 2025 (PDF)

Plan PEBB Choice:

• Manual para miembros 2025 (PDF)

Resumen de beneficios del plan Statewide de 2025:

• Plan PEBB Statewide (PDF)
• Plan PEBB Statewide (Español) (PDF)
• Plan PEBB Statewide +100 - Español (PDF)
• Plan PEBB Statewide +100 (Español) (PDF)
• Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (PDF)
• Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (Español) (PDF)
• Plan PEBB Statewide (tiempo parcial) (PDF)
• Plan PEBB Statewide (tiempo parcial) (Español) (PDF)
• Plan PEBB Statewide +100 (tiempo parcial) (PDF)
• Plan PEBB Statewide +100 (tiempo parcial) (Español) (PDF)
• Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (tiempo parcial) (PDF)
• Plan PEBB Statewide de fármacos con receta (tiempo parcial) (Español) (PDF)

Resumen de beneficios del plan Choice de 2025:

• Plan Providence Choice (PDF)
• Plan Providence Choice (Español) (PDF)
• Plan Providence Choice +100 (PDF)
• Plan Providence Choice +100 (Español) (PDF)
• Plan Providence Choice de fármacos con receta (PDF)
• Plan Providence Choice de fármacos con receta (Español) (PDF)
• Plan Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
• Plan Providence Choice (tiempo parcial) (Español) (PDF)
• Plan Providence Choice +100 (tiempo parcial) (PDF)
• Plan Providence Choice +100 (tiempo parcial) (Español) (PDF)
• Plan de fármacos con receta de Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
• Plan Proveedores Choice de fármacos con receta (tiempo parcial) (Español) (PDF) 

Los resúmenes de beneficios y cobertura, o SBC, son obligatorios en virtud de la Ley de atención accesible. La intención es permitir una comparación “entre iguales” de los beneficios del plan de salud médica entre los proveedores. Para obtener más información sobre los SBC, visite HealthCare.gov.

SBC de planes PEBB Statewide 2025:

• PEBB en todo el estado (PDF)
• PEBB Statewide (Español) (PDF)
• PEBB en todo el estado (tiempo parcial) (PDF)
• PEBB Statewide (tiempo parcial) (Español) (PDF)
• PEBB en todo el estado +100 (PDF)
• PEBB Statewide +100 (Español) (PDF)
• PEBB en todo el estado +100 (tiempo parcial) (PDF)
• PEBB Statewide +100 (tiempo parcial) (Español) (PDF)
  
  

SBC de planes PEBB Choice para 2025:

• Providence Choice (PDF)
• PEBB Choice (Español) (PDF)
• Providence Choice (tiempo parcial) (PDF)
• PEBB Choice (tiempo parcial) (Español) (PDF)
• Providence Choice +100 (PDF)
• PEBB Choice +100 (Español) (PDF)
• Providence Choice +100 (tiempo parcial) (PDF)
• PEBB Choice +100 (tiempo parcial) (Español) (PDF)

Solicitar acceso a los registros de su plan de salud:

• Solicitud de acceso a información médica protegida para miembros (PDF)

Modificar los registros de su plan de salud:

• Solicitud de miembro para modificar un conjunto de registros designado (PDF)

Restringir el acceso a los registros de su plan de salud:

• Solicitud de miembro para restringir el acceso al conjunto de registros designado (PDF)

Solicitud de comunicaciones confidenciales:

• Solicitud de comunicaciones confidenciales (PDF) Oregón

Permita que Providence Health Plans comparta su información médica protegida con un tercero:

• Formularios de autorización de miembros (PDF)

• Solicitud de transición de la asistencia (PDF)

La mayoría de los proveedores facturan a Providence Health Plan directamente, sin embargo, puede haber ocasiones en las que necesite presentar una reclamación médica a Providence. Si es así, utilice estos formularios:

• Formulario de reclamación médica (también para reclamaciones internacionales) (PDF)
• Formulario de reclamación de atención alternativa (para proveedores) (PDF)

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)

• Folleto de instrucciones para la selección de PEBB Medical Home (PDF)
• Folleto de instrucciones de selección de PEBB Medical Home - Español (PDF)
• Formulario de selección de Providence Choice Medical Home (PDF)
• Formulario de selección de centro médico de Providence Choice (PDF)

Los miembros de los planes de salud de Oregón deben elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para ellos mismos y cada dependiente cubierto, según la Ley 1529 del Senado de Oregón. Esta ley requiere que los planes de salud de Oregón, incluido Providence Health Plan, asignen un PCP a los miembros que viven en Oregón dentro de los 90 días posteriores a la inscripción. *Esto se aplica a todos los planes excepto Choice y Connect.

Para obtener más información sobre SB1529, visite ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

• Formulario de selección de proveedor de atención primaria (PDF)
• Formulario de selección del profesional médico de cabecera (PDF)

NOTA: También puede iniciar sesión en su cuenta myProvidence para seleccionar directamente un PCP. Vaya a “Selección de PCP” en el menú desplegable “Mis proveedores” en la barra de navegación superior. Utilice los criterios de búsqueda para ver las opciones de PCP. Luego “Seleccione” el PCP de su elección y haga clic en “Aceptar”. 

• Formulario de reembolso de desplazamiento (PDF)