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A
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Acceso a la atención médica:
La facilidad con la que un miembro puede recibir tratamientos sanitarios sin tener que esperar demasiado tiempo.
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Importe permitido:
La cantidad máxima que pagará el plan de salud por un tratamiento, medicamento o servicio que esté cubierto.
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Annual Enrollment Period (Periodo de registro anual):
Cada año, el periodo de registro anual (AEP) es del 15 de octubre al 7 de diciembre. Durante este tiempo, cualquier persona con Medicare puede cambiar sus planes de salud y cobertura de fármacos con receta de Medicare. Cualquier cambio que realice en su cobertura durante este tiempo entrará en vigor el 1 de enero del año siguiente.
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Appeal (Apelación):
Un recurso es la acción que puede tomar si no está de acuerdo con una cobertura o decisión de pago tomada por Medicare, su plan de salud Medicare o su plan de fármacos Medicare. Tiene derecho a interponer un recurso si Medicare, su plan de salud Medicare o su plan de fármacos Medicare deniegan cualquiera de los siguientes:
- Una solicitud de un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta que cree que debería poder obtener
- Una solicitud de pago de un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta que ya haya recibido
- Una solicitud para cambiar la cantidad que debe pagar por un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta
También puede interponer un recurso si Medicare o su plan dejan de proporcionar o pagar todo o parte de un servicio sanitario, suministro, artículo o fármaco con receta que cree que aún necesita.
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Aprobado:
Su plan de salud le ha dicho sí al pago de un tratamiento o medicamento.
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Número de autorización:
Número de registro de plan de salud utilizado para hacer un seguimiento de una solicitud.
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B
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Facturación del saldo:
Si consulta a un médico que no pertenece a la red de su plan de salud, este no tiene un acuerdo sobre cuánto cobrar. Si cobran más de lo que paga su plan de salud, el médico puede cobrarle el resto del costo.
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Beneficiary (Beneficiario):
Una persona con un seguro médico a través de los programas Medicare o Medicaid.
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Benefit period (Periodo de beneficio):
La forma en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los servicios de centros de enfermería especializados (SNF, por sus siglas en inglés). El periodo de beneficio comienza el día en que acude a un centro de enfermería especializado. El periodo de beneficios finaliza cuando no haya recibido ninguna atención experta en un SNF (por sus siglas en inglés) durante 60 días consecutivos. Si accede a un centro de enfermería especializado después de que haya finalizado un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios.
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Benefits (Beneficios):
Los artículos o servicios sanitarios cubiertos por un plan de seguro médico. Las prestaciones cubiertas y las prestaciones excluidas se definen en los documentos de cobertura del plan de seguro médico.
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Estado de cuenta:
Un documento de su médico que muestre los costos totales de un tratamiento, servicio o medicamento que haya recibido. Una parte del estado de cuenta que le indica cuánto debe pagar por ese tratamiento, servicio o medicamento después de que su plan de salud haya pagado la parte que le corresponde.
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C
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Coordinación de cuidados:
El intercambio de información de atención médica entre usted, sus médicos y su plan de salud para planificar su atención.
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Centers for Medicare and Medicaid Services (Centros para Servicios Medicare y Medicaid - CMS):
La agencia federal que gestiona los programas Medicare, Medicaid y de seguro médico infantil, así como el mercado federal facilitado.
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Claim (Reclamación):
Una solicitud de pago de su médico a Medicare o a su plan de salud para los tratamientos que haya recibido.
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Co-insurance (Coseguro):
Un porcentaje del costo que usted paga por un tratamiento, medicamento o servicio una vez que ha alcanzado el deducible. Por ejemplo, paga el 20 % y su plan de salud paga el 80 %.
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Copayment and copay (Copago):
Una cantidad que usted puede tener que pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita médica, una visita ambulatoria al hospital o un fármaco con receta. Un copago suele ser un importe fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o un fármaco con receta.
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Reparto de costos:
Dividir el costo de la factura médica entre usted y su plan de salud. Algunos ejemplos son los copago y el coaseguro.
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Coverage determination (Part D) (Determinación de la cobertura - Parte D):
La primera decisión tomada por su plan de fármacos Medicare (no la farmacia) sobre los beneficios de su fármaco, incluidos:
- Si un fármaco en particular está cubierto
- Si ha cumplido todos los requisitos para obtener un medicamento solicitado
- Cuánto tiene que pagar por un medicamento
- Si desea hacer una excepción a una regla de plan cuando la solicite
El plan de fármacos debe darle una decisión rápida en un plazo de 72 horas para solicitudes standard y en un plazo de 24 horas para solicitudes aceleradas. Si no está de acuerdo con la determinación de la cobertura del plan, el siguiente paso es presentar un recurso.
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Determinación de la cobertura (servicios que no son de la Parte D):
Decisión de su plan de salud de pagar o no pagar un tratamiento o medicamento.
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Coverage gap (Brecha de cobertura - cobertura de fármacos con receta de Medicare):
Un período de tiempo en el que paga una mayor parte del costo de los fármacos con receta hasta que gasta suficiente para calificar para la cobertura catastrófica. La brecha de cobertura, también conocida como “hueco de dona”, comienza cuando usted y su plan han pagado una cantidad fija de dólares por fármacos con receta durante ese año.
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Servicio cubierto:
Un tratamiento o medicamento que su plan de salud pagará como parte de sus beneficios.
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Acreditación de profesionales:
El proceso de asegurarse de que un médico o profesional sanitario esté capacitado, autorizado y tenga permiso para prestar atención. Todos los proveedores de red han pasado por este proceso.
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D
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Deducible:
La cantidad que debe pagar de su propio bolsillo por atención médica o recetas antes de que comience a pagar Original Medicare, su plan de fármacos con receta u otro seguro.
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Denegado:
Su plan de salud le ha dicho no al pago de un tratamiento o medicamento.
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Reclamación denegada:
Una solicitud de pago por servicios que recibió y que su plan de salud no aprobó para pagar.
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Drug list (Lista de fármacos):
Ver Formulario.
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Durable medical equipment (Equipos médicos duraderos):
Esto hace referencia a ciertos equipos médicos, como un andador, una silla de ruedas o una cama de hospital, que el médico ordena para su uso en su hogar.
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E
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Fecha de entrada en vigor:
La fecha en que algo comienza.
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Emergency (Emergencia):
Una emergencia médica es cuando usted u otra persona presentan síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de vida (y, si usted es una mujer embarazada, la pérdida de un hijo no nacido), la pérdida de una extremidad, la pérdida de función de una extremidad o la pérdida o deterioro grave de una función corporal. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que está empeorando rápidamente.
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Emergency Care (Atención de emergencias):
Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una situación de emergencia médica.
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End Stage Renal Disease (Insuficiencia renal crónica terminal - ESRD):
Insuficiencia renal permanente que requiere un curso regular de diálisis o un trasplante de riñón.
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Apelación acelerada:
Una solicitud para una revisión más rápida de su apelación si el tiempo habitual de revisión podría ser peligroso para su salud.
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Explicación de las prestaciones (EOB):
Un documento que desglosa las solicitudes de pago por su atención médica y el total cubierto por su plan de salud. No es una factura.
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Revisión externa:
Tiene derecho a solicitar que otra organización que no sea su plan de salud revise su apelación.
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Extra Help (Ayuda adicional):
Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los fármacos con receta de Medicare, incluyendo primas, deducibles y coaseguro.
Más información sobre Ayuda Adicional aquí.
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F
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Cuota por uso de instalaciones:
Un costo adicional que un centro de salud cobra por brindarle atención allí.
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Decisión final:
El plan de salud ha tomado su decisión final sobre el resultado de su apelación.
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Formulary (Formulario):
Una lista de fármacos con receta cubiertos por un plan de fármacos o por otro plan de seguro que ofrece beneficios para fármacos con receta. Un formulario también se llama lista de fármacos.
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G
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Grievance (Queja):
Una queja formal suya o de su médico sobre la forma en que su plan de salud Medicare o su plan de fármacos Medicare está proporcionando atención. Por ejemplo, puede presentar una reclamación si tiene un problema para llamar a su plan de salud o si no está satisfecho con la forma en que un miembro del personal del plan se ha comportado con usted. Sin embargo, si tiene una queja sobre la denegación de un plan para cubrir un servicio, suministro o prescripción, deberá presentar una apelación.
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H
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Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 - HIPAA):
Los Estándares para la privacidad de la información médica identificable individualmente de la HIPAA (que también reciben el nombre de «norma de privacidad») garantizan que su información médica esté debidamente protegida, a la vez que permiten el flujo de información médica necesaria para proporcionar y promover una atención médica de alta calidad y proteger la salud y el bienestar del público.
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HEDIS (conjunto de datos e información sobre la eficacia en la salud):
Una herramienta utilizada para comprobar el rendimiento de los planes de salud a la hora de mantener a las personas sanas y proporcionar una buena atención.
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Home health care (Atención médica domiciliaria):
Servicios y suministros médicos que un médico decida que puede recibir en su hogar en virtud de un plan de atención establecido por su médico. Medicare solo cubre la atención médica domiciliaria de forma limitada según lo prescrito por su médico.
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Hospice (Cuidados paliativos):
Una forma especial de cuidar a las personas en estado terminal. La atención paliativa implica un enfoque orientado al equipo que aborda las necesidades médicas, físicas, sociales, emocionales y espirituales de un paciente. El cuidado de hospicio también brinda apoyo a la familia o al cuidador del paciente.
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Hospital outpatient setting (Entorno ambulatorio del hospital):
La parte de un hospital donde puede recibir servicios ambulatorios. Esto incluye un servicio de urgencias, una unidad de observación, un centro quirúrgico o una clínica de dolor.
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I
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In network (Dentro de la red):
Esto se refiere a médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica que han acordado ofrecer servicios y suministros a los afiliados de un determinado plan de seguro a un precio con descuento. Con algunos planes de seguro, su atención solo está cubierta si la recibe de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica de la red de ese plan de salud.
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Inpatient care (Atención para pacientes hospitalizados):
Atención sanitaria que recibe cuando es ingresado en un centro sanitario, como un hospital o un centro de enfermería especializado.
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En revisión:
Alguien está revisando la solicitud pero aún no ha tomado una decisión.
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L
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Long-term care (Asistencia de larga duración):
Servicios que incluyen atención médica y no médica prestados a personas que no pueden realizar actividades básicas de la vida diaria, como vestirse o bañarse. El apoyo y los servicios de larga duración pueden prestarse en el hogar, en la comunidad, en viviendas con servicios o en residencias de ancianos. Las personas pueden necesitar apoyo y servicios de larga duración a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico no pagan por la asistencia de larga duración.
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Low-income subsidy (Subsidio por ingresos bajos - LIS):
Consulte Ayuda adicional.
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M
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Maximum Out-of-Pocket Amount (Importe máximo de pago asumido por el asegurado):
El máximo que usted paga como gasto asumido por el asegurado durante el año calendario por servicios cubiertos en la red. Las cantidades que paga por sus primas de Medicare Parte A y Parte B, y por los fármacos con receta, no cuentan para el importe máximo de pago propio.
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Medicaid:
Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si califica tanto para Medicare como para Medicaid.
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Medically Necessary (Necesario médicamente):
Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
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Necesidad médica:
Un tratamiento o medicamento que necesita para su salud.
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Política médica:
Las reglas que sigue su plan al decidir si un tratamiento, medicamento o servicio está cubierto o no.
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Medicare:
Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, personas con discapacidades y personas con insuficiencia renal crónica terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).
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Medicare Health Maintenance Organization Plan (Plan de la Organización para el mantenimiento de la salud, HMO, de Medicare):
Un tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C) disponible en algunas áreas del país. Con la mayoría de las HMO, solo puede recibir atención de médicos, especialistas u hospitales que estén en la lista del plan, excepto en caso de emergencia. La mayoría de las HMO también requieren que obtenga una derivación de su proveedor de atención primaria.
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Responsabilidades del miembro:
Usted es responsable de pagar su parte de la atención médica y de mantener su plan de salud activo. También es su responsabilidad conocer sus beneficios lo mejor posible y hacer preguntas cuando las tenga.
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Derechos de los miembros:
Como miembro del plan de salud, usted tiene derecho a la privacidad, a tomar decisiones sobre su atención y a presentar una queja o apelación por un tratamiento que le haya sido negado.
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N
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Network (Red):
Los centros, proveedores y proveedores de insumos con los que su aseguradora o plan de salud ha celebrado contratos para brindar servicios de atención médica.
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Adecuación de la red:
Asegurarnos de que tenemos suficientes médicos para proporcionar atención en todos los condados en los que tenemos miembros. El miembro debe poder ver a un médico sin esperar demasiado tiempo.
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Network pharmacies (Farmacias de la red):
Farmacias que han acordado proporcionar servicios y suministros a los miembros de ciertos planes de Medicare a un precio con descuento. En algunos planes de Medicare, sus recetas solo están cubiertas si las obtiene en las farmacias de la red.
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Sin cobertura:
Un tratamiento o medicamento que su plan de salud no pagará, ya que no forma parte de sus beneficios.
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Aviso:
Una carta que le proporciona información importante sobre su plan de salud o atención.
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O
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Occupational therapy (Terapia ocupacional):
Tratamiento que lo ayuda a retomar sus actividades habituales, como bañarse, preparar comidas y realizar tareas domésticas, después de una enfermedad.
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Out of network (Fuera de la red):
Doctores y centros de salud que no tienen un convenio con su plan de salud. Los servicios recibidos en un lugar fuera de la red podrían costarle más que en un lugar en la red. También es posible que le cobren la diferencia cuando acude a un médico o centro que está fuera de la red.
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Out-of-pocket costs (Gastos asumidos por el asegurado):
Costos de salud o de fármacos con receta que debe pagar por su cuenta porque no están cubiertos por Medicare u otro seguro.
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Outpatient hospital care (Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios):
Atención médica o quirúrgica que recibe en un hospital cuando su médico no ha emitido una orden para admitirlo en el hospital para atención como paciente hospitalizado. La atención hospitalaria para pacientes ambulatorios puede incluir servicios de urgencias, servicios de observación, cirugía ambulatoria, pruebas de laboratorio o radiografías. Su atención puede considerarse atención hospitalaria para pacientes ambulatorios incluso si pasa la noche en el hospital.
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P
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Pago parcial:
Un pago que cubre solo una parte del costo total del tratamiento.
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Penalty - Part D late-enrollment penalty (Penalización - penalización por retraso en el registro en la Parte D):
Una cantidad que se añade a su prima mensual por la Parte B o un plan de fármacos de Medicare (Parte D) si no se inscribe cuando es elegible por primera vez. Usted paga esta cantidad más alta mientras tenga Medicare. Hay algunas excepciones.
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Pendiente:
La decisión aún está siendo procesada por su plan de salud.
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Point-of-service option (Opción de punto de servicio):
En una organización para el mantenimiento de la salud (HMO), esta opción le permite usar médicos y hospitales fuera de la red del plan por un costo adicional.
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Preferred pharmacy (Farmacia preferida):
Una farmacia que forma parte de la red de un plan de fármacos de Medicare. Usted paga un menor gasto asumido por el asegurado si obtiene sus fármacos con receta en una farmacia preferida en lugar de una farmacia standard (farmacia no preferida).
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Premium (Prima):
La cantidad que debe pagar a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud por la cobertura de salud o la cobertura de fármacos con receta.
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Preventive services (Servicios preventivos):
Atención médica para prevenir enfermedades o detectar enfermedades en una etapa temprana, cuando es más probable que el tratamiento funcione mejor. Los servicios preventivos incluyen pruebas de Papanicolaou, vacunas antigripales y mamografías de detección.
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Primary Care Provider (Proveedor de atención primaria - PCP):
El médico que ve primero para la mayoría de los problemas de salud. Se asegura de que reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Su médico de atención primaria también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención derivarlo a ellos.
Los Planes Providence Medicare Advantage ya no requieren derivaciones para consultas con un especialista de la red, por lo que puede recibir la atención que necesita sin pasos adicionales. -
Prior authorization (Autorización previa):
El tratamiento o medicamento debe ser aprobado por su plan de salud antes de que lo reciba. Autorización que debe obtener de un plan de fármacos de Medicare antes de surtir su receta para que esté cubierta por su plan. Su plan de fármacos de Medicare puede requerir autorización previa para ciertos medicamentos.
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Q
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Quality Measures:
A way to measure how well health care is delivered. They help health plans, hospitals, and clinics track how well they are doing.
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R
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Reacreditación de profesionales:
El proceso de certificación para médicos y profesionales de la salud de la red debe repetirse cada tres años.
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Referral (Derivación):
Una orden escrita de su médico de atención primaria para que consulte a un especialista o reciba ciertos servicios médicos.
Los Planes Providence Medicare Advantage ya no requieren derivaciones para consultas con un especialista de la red, por lo que puede recibir la atención que necesita sin pasos adicionales.
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S
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Alcance de la práctica:
El tipo de atención que un profesional de la salud está autorizado a brindar, basado en su formación y licencia.
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Service area (Área de servicio):
Un área geográfica en la que un plan de seguro médico acepta miembros si limita la membresía según el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también es el área donde puede recibir servicios rutinarios (no de emergencia). El plan puede dar de baja su inscripción si se muda fuera de su área de servicio.
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Skilled nursing care (Atención especializada de enfermería):
Cuidados, como las inyecciones intravenosas, que solo pueden ser administradas por una enfermera registrada o un médico.
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Skilled nursing facility (Centro de enfermería especializada - SNF):
Una instalación de enfermería con el personal y el equipo para brindar atención especializada de enfermería y, en la mayoría de los casos, servicios especializados de rehabilitación y otros servicios de salud relacionados.
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Specialist (Especialista):
Un médico que se especializa en un tipo de problema de salud, como problemas cardíacos o de la piel.
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Apelación estándar:
Usted o su médico tienen 180 días para solicitar una apelación. El plan de salud tiene de 30 a 60 días desde que recibe su solicitud para darle una respuesta.
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Standard Pharmacy - Non-preferred pharmacy (Farmacia estándar - farmacia no preferida):
Una farmacia que forma parte de la red de un plan de fármacos de Medicare pero que no es una farmacia preferida. Puede pagar mayores gastos asumidos por el asegurado si obtiene sus fármacos con receta en una farmacia Standard en lugar de una farmacia preferida.
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Step therapy (Tratamiento progresivo):
Una regla de cobertura utilizada por algunos planes Medicare Advantage y Medicare Prescription Drug que requiere que pruebe uno o más fármacos similares y de menor costo para tratar su afección antes de que el plan cubra el medicamento más caro prescrito originalmente.
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T
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Tiers (Niveles):
Un nivel se refiere a los fármacos agrupados por costo. Por lo general, un fármaco de un nivel inferior costará menos que un fármaco de un nivel superior.
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TTY:
Un teleescritor, o TTY por sus siglas en inglés, es un dispositivo de comunicación utilizado por personas sordas, con dificultades auditivas o con deficiencias graves del habla. Las personas que no tienen un TTY pueden comunicarse con un usuario de TTY a través de un centro de retransmisión de mensajes o MRC. Un MRC tiene operadores TTY disponibles para enviar e interpretar mensajes TTY.
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U
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Urgently needed care (Atención de urgencia):
Atención que recibe del área de servicio de su plan de salud de Medicare por una enfermedad o lesión repentina que requiera atención médica inmediatamente, pero que no implique riesgo de muerte. Si no es seguro esperar hasta que llegue a casa para recibir atención de un médico del plan, el plan de salud debe pagar por su atención.
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Para obtener más términos y definiciones de Medicare, visite cms.gov/glossary