Бланки и документы

Бланки регистрации малых групп Орегона

2025

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2025 (PDF)
• Планы Connect или Choice 2025 (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2025 (испанский) (PDF)
• Планы Connect или Choice 2025 — (испанский) (PDF)

2024

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2024 (PDF)
• Планы Connect или Choice 2024 (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2024 (испанский язык) (PDF)
• Планы Connect или Choice 2024 (испанский язык) (PDF)

Другие бланки для малых групп Орегона

• Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон на 2025 год (PDF)
• Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон 2024 (PDF)
• Форма запроса на участие в программе SHOP (PDF)

Бланки регистрации для больших групп Орегона

2025

• Планы Choice, Connect или HSA Connect 2025 (PDF)
• Планы Option Advantage, HSA или Personal Option 2025 (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect 2025 — (испанский) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA 2025 — испанский (PDF)

2024

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2024 год (PDF)
• Планы Option Advantage, HSA или Personal Option – 2024 (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect 2024 (испанский язык) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA – 2024 (испанский язык) (PDF)

Бланки регистрации в Вашингтоне

2025

• Планы Choice 2025 (PDF)
• Планы Choice 2025 — испанский (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA 2025 (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA 2025 — испанский (PDF)

2024

• Планы Choice на 2024 год (PDF)
• Планы Choice 2024 – испанский язык (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA – 2024 (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA – 2024 (испанский язык) (PDF)

• Регистрация иждивенца за пределами области (PDF)
• Смена плана медицинского обслуживания (PDF)
• Прочие формы и уведомления для участников
• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра – на испанском языке (PDF)
• Таблица регистрации (ZIP)
• Таблица согласования работодателя (PDF)
• Форма новой компании HealthEquity 
• Контрольный список внедрения – HRA (PDF)
• Контрольный список внедрения – HSA (PDF)
• Контрольный список внедрения – FSA (PDF)

Форма запроса услуг по лечению зрения

• Форма возмещения расходов VSP (PDF)
  (Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP)
• Форма запроса услуг по лечению зрения (PDF)
  (Используйте, если у вас есть план Vision $200, Vision $300 или Vision $400, обслуживаемый планом Providence Health Plan)

Постоянные участники могут иметь право на продление страхового покрытия. Следующие ресурсы помогут администраторам определить возможность продлить страховое покрытие и шаги, которые необходимо для этого предпринять.

• Продление страхового покрытия (COBRA, государственное продление страхового покрытия, планы с возможностью смены страховщика) (PDF)
• Форма запроса о сохранении штатом медицинской страховки – английский язык (PDF)
• Форма запроса о сохранении штатом медицинской страховки – испанский язык (PDF)
• Форма запроса о сохранении медицинской страховки по COBRA – английский язык (PDF)
• Форма запроса о сохранении медицинской страховки по COBRA – испанский язык (PDF)

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение данных и ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на конфиденциальное общение – Орегон (PDF)
• Запрос на конфиденциальное общение – Вашингтон (PDF)
• Разрешение делиться конфиденциальной информацией о здоровье (PDF)

• Тренинги по вопросам здоровья для групп с количеством участников 50 человек и более (PDF)
• Ресурсы для получения первичной медицинской помощи для групп с количеством участников 50 человек и более (PDF)

Обзоры планов 2025

• Группы работодателей 1-50 (PDF) – скоро
• Группы работодателей 51+ (PDF)

Обзоры планов 2024

• Группы работодателей 1-50 (PDF)
• Группы работодателей 51+ (PDF)

Анкета о размере группы используется для определения того, оплачивает Medicare первичное или вторичное страхование по вашему групповому медицинскому плану. Она также используется для определения продолжительности покрытия.

 

• Ежегодная анкета о размере группы (PDF)