Biểu mẫu & tài liệu

Mẫu đăng ký nhóm nhỏ Oregon

2025

• Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA hoặc HSA Qualified năm 2025 (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice năm 2025 (PDF)
• Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified năm 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice năm 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

2024

• Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2024 (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice 2024(PDF)
• Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2024 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

Các biểu mẫu nhóm nhỏ Oregon khác

• Biểu mẫu xác định quy mô nhóm Oregon năm 2025 (PDF)
• Biểu mẫu xác định quy mô nhóm Oregon 2024 (PDF)
• Mẫu Yêu Cầu Tham Gia SHOP (PDF)

Mẫu đăng ký nhóm lớn Oregon

2025

• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect năm 2025 (PDF)
• Chương trình Option Advantage, HSA hoặc Personal Option năm 2025 (PDF)
• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect năm 2025 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA năm 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

2024

• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2024 (PDF)
• Chương trình Option Advantage, HSA hoặc Personal Option 2024 (PDF)
• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA 2024 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

Mẫu đăng ký Washington

2025

• Chương trình Choice năm 2025 (PDF)
• Chương trình Choice năm 2025 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA năm 2025 (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA năm 2025 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

2024

• Chương trình Choice 2024(PDF)
• Chương trình Choice 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2024 (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

• Đăng ký người phụ thuộc ngoài khu vực (PDF)
• Chuyển đổi chăm sóc (PDF)
• Các biểu mẫu và thông báo khác dành cho Hội Viên
• Biểu mẫu lựa chọn Medical Home (PDF)
• Biểu mẫu lựa chọn Medical Home - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Bảng tính đăng ký (ZIP)
• Bảng đối chiếu nhà tuyển dụng (PDF)
• Biểu mẫu doanh nghiệp mới tiêu chuẩn HealthEquity 
• Danh sách kiểm tra thực hiện - HRA (PDF)
• Danh sách kiểm tra thực hiện - HSA (PDF)
• Danh sách kiểm tra thực hiện - FSA (PDF)

Biểu mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc nhãn khoa

• Biểu mẫu bồi hoàn VSP (PDF)
  (Sử dụng khi dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải VSP)
• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc nhãn khoa (PDF)
  (Sử dụng nếu quý vị có chương trình Thị Lực $200, Thị Lực $300 hoặc Thị Lực $400 được quản lý bởi Providence Health Plan)

Các thành viên đã có hợp đồng có thể đủ điều kiện tiếp tục bảo hiểm. Các tài nguyên sau đây sẽ giúp các quản trị viên xác định tính đủ điều kiện để tiếp tục bảo hiểm và các bước cần thực hiện để tiếp tục bảo hiểm.

• Tiếp tục bảo hiểm (COBRA, tiếp tục bảo hiểm tiểu bang, chương trình di động)(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục của tiểu bang - Tiếng Anh(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục của tiểu bang - Tiếng Tây Ban Nha(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục COBRA - Tiếng Anh(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục COBRA - Tiếng Tây Ban Nha(PDF)

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của một người (PDF)
• Thay đổi và hạn chế quyền truy cập vào hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của một người (PDF)
• Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Oregon (PDF)
• Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Washington (PDF)
• Cho phép người khác chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của một người (PDF)

• Bộ Công Cụ Huấn Luyện Sức Khỏe cho các nhóm có quy mô 50+ (PDF)
• Bộ Công Cụ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Đa Khoa cho các nhóm có quy mô 50+ (PDF)

Tổng quan về°chương trình năm 2025

• Nhóm chủ lao động có từ 1-50 nhân viên (PDF) - Sắp ra mắt
• Nhóm công ty từ 51 nhân viên (PDF)

Tổng quan chương trình 2024

• Nhóm công ty 1-50 nhân viên (PDF)
• Nhóm công ty từ 51 nhân viên (PDF)

Bảng câu hỏi về quy mô nhóm được sử dụng để xác định xem Medicare chi trả chính hay phụ cho phạm vi bảo hiểm chương trình bảo hiểm y tế nhóm của quý vị. Nó cũng được sử dụng để xác định tiếp tục bảo hiểm.

 

• Bảng câu hỏi về quy mô nhóm hàng năm (PDF)