Formularios y documentos

Utilice este formulario para transferir su cartera de clientes a otro agente o agencia para todas las líneas de negocio.

• Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)

2026

• Cobertura acreditable individual y familiar de Oregón 2026 (PDF)
• Cobertura acreditable individual y familiar de Washington 2026 (PDF)
• Cobertura acreditable del grupo de empleadores 2026 (PDF)

2025

• Cobertura acreditable individual y familiar de Oregón 2025 (PDF)
• Cobertura acreditable individual y familiar de Washington 2025 (PDF)
• Cobertura acreditable del grupo de empleadores 2025 (PDF)

Grupos pequeños de Oregón

Elija su plan colectivo para grupos pequeños:

2026

• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified 2026 (PDF)
• Planes Connect o Choice 2026 (PDF)
• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified 2026 (español) (PDF)
• Planes Connect o Choice 2026 (español) (PDF)

2025

• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified 2025 (PDF)
• Planes Connect o Choice 2025 (PDF)
• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified 2025 (español) (PDF)
• Planes Connect o Choice 2025 (español) (PDF)

Grupos grandes de Oregón

Elija su plan colectivo para grupos grandes:

2026

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2026 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2026 (español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 (español) (PDF)

2025

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 (español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2025 (español) (PDF)

Grupos grandes de Washington

Elija su plan colectivo para grupos grandes:

2026

• Planes Choice 2026 (PDF)
• Planes Choice 2026 (español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 (español) (PDF)

2025

• Planes Choice 2025 (PDF)
• Planes Choice 2025 - (Español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2025 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2025 (español) (PDF)

2026

• 
  Kit de registro 2026 para grupos pequeños en todo el estado, próximamente Para su uso cuando no se adquieren ni Choice ni Connect. El kit de registro de Standard contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón, reunidos en un único PDF: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro.
• Kit de registro 2026 Connect/Choice para grupos pequeños, próximamente
  En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de hogar médico y las directrices de registro.
• Solicitud de contrato maestro 2026 (PDF)
• Lista de comprobación del asesor para el registro de grupos pequeños 2026 (PDF)
• Directrices para grupos pequeños 2026
• Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2026 (PDF)
• Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)

2025

• Kit de registro 2025 para grupos pequeños en todo el estado
  Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro.
• Kit de registro Connect/Choice 2025 para grupos pequeños
  En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de hogar médico y las directrices de registro.
• Solicitud de contrato maestro 2025 (PDF)
• Lista de comprobación del agente para la inscripción en grupos pequeños 2025 (PDF)
• Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2025
• Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2025 (PDF)
• Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)

Planes 2026

• Para grupos de 1-50

Planes 2025

• Para grupos de 1-50

*Para empresas con más de 51 empleados: Creamos paquetes de prestaciones únicos para satisfacer las necesidades específicas de cada uno de nuestros empleadores de grupos grandes y sus empleados. Póngase en contacto con su asesor o gestor de cuentas para obtener más información.

Para grupos de empleadores con 1-50 empleados

• Herramientas para asesores de grupos pequeños 2026 (PDF)
• Herramientas para asesores de grupos pequeños 2025 (PDF)

Para grupos de empleadores con +51 empleados

• Herramientas para asesores de grupos grandes 2026 (PDF)
• Herramientas para asesores de grupos grandes 2025 (PDF)

2026

• Formulario rellenable 2026 para el seguro para Individuos y Familias de Oregón (PDF)
• Formulario rellenable 2026 para el seguro para Individuos y Familias de Washington (PDF)

2025

• Formulario rellenable 2025 para el seguro para Individuos y Familias de Oregón (PDF)
• Formulario rellenable 2025 para el seguro para Individuos y Familias de Washington (PDF)

Oregón

 

2026

 

• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2026 (PDF), inglés

 

2025

 

• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2025 (PDF), inglés
• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2025 (PDF), español
• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2025 (PDF), chino
• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2025 (PDF), coreano
• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2025 (PDF), ruso
• Guía de registro individual y familiar de Oregón 2025 (PDF), vietnamita

 

Washington

 

2026

 

• Guía de registro individual y familiar de Washington 2026 (PDF), inglés

 

2025

 

• Guía de registro individual y familiar de Washington 2025 (PDF), inglés
• Guía de registro individual y familiar de Washington 2025 (PDF), español
• Guía de registro individual y familiar de Washington 2025 (PDF), chino
• Guía de registro individual y familiar de Washington 2025 (PDF), coreano
• Guía de registro individual y familiar de Washington 2025 (PDF), ruso
• Guía de registro individual y familiar de Washington 2025 (PDF), vietnamita

Ayude a su cliente a realizar cambios en su plan.

Los miembros actuales que experimenten un evento calificado durante el período especial de registro, del 1.º de enero de 2025 al 31 de diciembre de 2025, pueden realizar cambios en su plan utilizando los siguientes formularios.

Planes de Oregón

Con el formulario a continuación, su cliente puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

Si su cliente tiene una póliza a través del Health Insurance Marketplace^®, visite HealthCare.gov para ayudarlo a realizar cambios.

• Formulario de cambios rellenable 2026 para el seguro individual y familiar (PDF)
• Formulario de cambios rellenable 2025 para el seguro individual y familiar (PDF)

Planes de Washington

Con el formulario a continuación, su cliente puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

• Formulario de cambios rellenable 2026 para el seguro individual y familiar (PDF)
• Formulario de cambios rellenable 2025 para el seguro individual y familiar (PDF)

2026

• Hoja de tarifas de Oregón 2026 (PDF)
• Hoja de tarifas de Washington 2026 (PDF)
  

Alcance del nombramiento

• Inglés | Español | Vietnamita | Coreano | Ruso | Chino Simplificado

• Lista de comprobación de la visita del agente en casa (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (español) (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (vietnamita) (PDF)

Formularios de cambio del plan Medicare

Para inscribir a su cliente en un plan diferente de Providence Advantage, complete los siguientes pasos:

1. Imprimir el formulario de cambio


2. Complete el formulario


3. Envíe por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
• Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• provMedicare@providence.org
• O envíe un fax al 503-574-8653

Guías de registro 2025

Puntos importantes de las prestaciones de 2025

Utilice los siguientes formularios para gestionar la autorización y el acceso a los registros del plan de salud de sus clientes y para solicitar comunicaciones confidenciales. ¿Alguna pregunta? Póngase en contacto con el servicio al cliente para obtener ayuda: 503-574-7500, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Providence Health Plan

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales - Oregón (PDF)

Formularios de autorización de miembros:

• Permita que Providence Health Plans comparta su información médica protegida con un tercero (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF) 
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)

Formularios de autorización de miembros:

• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero (PDF) 

Health Share de Oregón (Medicaid)

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Permitir que otra persona acceda a los registros de su plan de salud (PDF)

• Registro dependiente fuera del área (PDF)
• Transición de la asistencia(PDF)
• Otros formularios y avisos de afiliación
• Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de selección de residencias médicas - Español (PDF)
• Hoja de cálculo de inscripción (ZIP)
• Formulario de implementación del programa de asistencia del empleador (PDF)
• Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)

Listas de directorios de proveedores en PDF

• Directorio de proveedores (Providence Signature Network, Providence Choice Network y Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Directorios de proveedores y farmacias de Providence Medicare Advantage Plans

Si necesita ayuda o desea que le enviemos un directorio de proveedores de Providence Health Plan, póngase en contacto con nuestro equipo de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico).

Directorio de proveedores en línea

El directorio de proveedores online contiene una lista actualizada de proveedores, instalaciones y farmacias participantes.

 

• Buscar en el directorio de proveedores en línea

• Herramienta consolidada para clientes secretos (PDF)
• Herramientas de clientes secretos para reuniones de marketing individuales. (PDF)
• Herramienta para clientes secretos para eventos públicos (PDF)

El cuestionario sobre el tamaño del grupo de Medicare y Continuación se utiliza para determinar si Medicare actúa como pagador primario o secundario en relación con la cobertura de su plan de salud grupal. También se utiliza para determinar la continuación de la cobertura.

 

• Cuestionario anual sobre el tamaño del grupo (PDF)