| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Deductible* | $50 | $150 |
| Annual Benefit Maximum | $1,000 cada año calendario | $1,000 cada año calendario |
| Cuidados diagnósticos y preventivos* | You pay 0% | You pay 20% |
| Extracciones simples* | You pay 50% | You pay 60% |
| Empastes básicos | You pay 30% | You pay 60% |
| Major Restorative Care* | You pay 50% | You pay 60% |
Plan details
Providence Dental Básico
Overview
|
Monthly premium |
$39.00 |
|
Medical Deductible |
$50 In-network |
Nota importante sobre estas ventajas
A continuación encontrará el importe que pagará por los servicios dentro y fuera de la red una vez que haya cumplido su deducible del año calendario.
Benefits include: Preventive Dental and comprehensive dental
-
Benefits
*Se aplican limitaciones y exclusiones. Consulte su Comprobante de cobertura para obtener una lista completa de los servicios dentales cubiertos. Se anima a los miembros a utilizar un proveedor dental dentro de la red. Los odontólogos fuera de la red pueden cobrar más de la cantidad permitida por los planes de Providence Medicare Advantage.
Tenga en cuenta que debe pagar una prima adicional cada mes para estas prestaciones además de su prima de Medicare Parte B. Además, aunque puede ver a cualquier dentista, nuestros proveedores en red han acordado aceptar una tarifa contractual por los servicios que prestan. Esto significa que el reparto de costos será menor si consulta a un proveedor en la red.
Portland Metro – Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon
Prime + Rx (HMO), and Extra + Rx (HMO)
Washington Counties – Snohomish, Spokane, Walla Walla, Benton, and Franklin Counties in Washington
Pine + Rx (HMO)
Western OR & SW WA – Hood River, Lane Counties in Oregon, and Clark County in Washington
Timber + Rx (HMO) and Extra + Rx (HMO)
Medical only/No Rx – Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Focus Medical (HMO) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark County in Washington
Reverence (HMO-POS) is available in Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill, Hood River, and Lane Counties in Oregon and Clark, Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington
Out-of-network/non-contracted providers are under no obligation to treat Plan members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost sharing that applies to out-of-network services.
You must continue to pay your Medicare Part B premium.